麻复合硬膜外阻滞用于直肠癌根治术的临床观察

　　作者：吴敏　　作者单位： 云南, 个旧市红河第三人民医院麻醉科

　　【摘要】目的探讨全麻复合硬膜外阻滞在直肠癌根治术中的应用。方法ASAⅠ～Ⅱ级28～70岁直肠癌根治术患者40例，随机分成单纯全麻组(GA组，n=20)和全麻复合硬膜外阻滞组(GA+EA组，n=20)。监测SBP、DBP、HR、SpO2、气道压，记录血流动力学参数、术中所用血管活性药病例数、全麻药用量、术者对肛门操作肛门松弛满意的病例数及患者麻醉恢复期的情况。结果 GA+EA组麻醉诱导、气管插管时、切皮时、拔气管导管时，SBP、DBP、HR低于GA组，血流动力学稳定，所用麻醉药少于GA组，术者对肛门松弛满意度高于GA组，术毕麻醉恢复期情况优于GA组。结论 全麻复合硬膜外阻滞用于直肠癌根治术是安全的，可行的，有益的，较之单纯全麻更为适用。

　　【关键词】 全麻 ;复合 ;硬膜外阻滞 ;直肠癌根治术

　　过去直肠癌根治术多采用连续硬膜外阻滞双管法，此法不足点为内脏牵拉反应较重，多需使用辅助药物。且直肠癌根治术需截石头低位，此体位对呼吸循环均有较大影响，增大了麻醉监测的难度及麻醉风险性。随着麻醉设备条件的改善，全麻的选用日益增加，但是全麻仍不能完全满足手术的需要。本研究对直肠癌根治术采用了全麻复合硬膜外阻滞的麻醉方法，其效果比较满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　择期直肠癌根治术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄28～70岁，体重46～74kg，均无硬膜外阻滞禁忌症，随机分为两组，每组20例，即单纯全麻组(GA组，n=20)和全麻复合硬膜外阻滞组(GA+EA组，n=20)

　　1.2 麻醉方法

　　术前伴高血压病者，嘱口服降压药至手术当日晨。术前30分钟肌注咪唑安定5～10mg，东莨菪碱0.3 mg。GA组静注芬太尼4 ug·kg-1，丙泊酚2mg·kg-1，维库溴铵0.1 mg·kg-1行麻醉诱导，给药后3分钟行气管插管，连接麻醉机，行间歇正压通气(IPPV)。呼吸参数设置为潮气量8～12 ml·kg-1，吸呼比1：2，呼吸频率为12bpm，气道峰值压≤20cmH2O。术中采用全静脉维持，静脉连续输注丙泊酚6～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.25 ug·kg-1·min-1，必要时间断追加维库溴铵0.04 mg·kg-1，术毕接静脉自控镇痛泵。GA+EA组选L2-3间隙行硬膜外穿刺置管，然后给予2%利多卡因试验量4～5 ml，麻醉诱导、呼吸机设置同GA组。术中采用静脉全麻复合连续硬膜外阻滞维持。于全麻诱导插管循环稳定后给予2%利多卡因8～10 ml，15分钟后接微量泵以6～10 m·h-1l速度持续泵给。同时静脉连续输注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15 ug·kg-1·min-1，必要时间断追加维库溴铵0.02～0.04 mg·kg-1，术毕接硬膜外自控镇痛泵。所有患者均于诱导前局麻下行左桡A穿刺置管行连续有创A监测。术中监测SBP、DBP、HR、SpO2、气道压。记录入室时(T0)，麻醉诱导前(T1)，气管插管前(T2)，气管插管时(T3)，切皮时(T4)，拔气管导管时(T5) SBP、DBP、HR，记录术中用药情况及患者麻醉恢复期情况:呼吸恢复时间(停药到呼吸自然恢复的时间)，拔管时间(停药到拔管时间)，苏醒时间(停药到意识自然恢复时间)，躁动例数及疼痛例数。询问手术医师对肛门操作肛门松弛度是否满意(注所有病例手术操作由同一组医师完成)。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验;计数资料比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组病人在性别、年龄、体重、身高、高血压病例数、术式、手术时间均无显著性差异P>0.05。表1 两组一般情况比较

　　2.1 血压与心率比较

　　T0时两组血压、心率无显著性差异(P>0.05); T1 、T3、T4时，GA组SBP、DBP均明显高于GA+EA组时(P<0.05)。T1 、T3、T4、T5时点与T0相比，GA组病人的SBP、DBP无显著性差异(P>0.05)，而GA+EA组差异有显著性(P<0.05)。两组病人手术期间的HR均无显著性变化，见表2。表2 两组BP、DBP、HR比较

　　2.2 术中用药情况

　　GA组需用麻黄素病例为1例，而GA+EA组为3例，GA组需用阿托品的病例为2例，而GA+EA组为5例(P<0.05);GA组需用压宁定降压者为6例，GA+EA组为0例(P<0.05);术中瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵用量GA组多于GA+EA组，组间比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。表3 两组术中药物使用情况

　　2.3 术后恢复情况

　　呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间、苏醒燥动病例数、疼痛病例数、肛门操作肛门松弛满意的病例数两组差异均有显著性(P<0.05)，见表4。表4 两组术后恢复情况及肛门松弛满意度比较

　　3 讨 论

　　连续硬膜外痛觉阻滞完善;腹肌松弛;对呼吸、循环肝肾功能影响小;因交感神经被部分阻滞，肠管收缩，手术里予显露较好;麻醉作用不受手术时间限制[1]，并可用于术后止痛，是腹部手术常用的麻醉方法之一。但内脏牵拉反应较重，为其不足。为抑制内脏牵拉反应常需应用辅助药物，而辅助药物对呼吸，循环均有不同程度的抑制作用。直肠癌根治术无论Miles or Dixon术式均需取截石位进行腹会阴联合操作，且游离乙状结肠时为利于显露盆腔多需采用头低位[1]。截石位使下肢静脉血液淤积，回心血量减少，头低位使腹腔脏器压向胸腔，使胸腔内压力增大，心脏负荷增大，肺扩张容积减小，增加呼吸作功。因此导致麻醉管理难度增大，麻醉意外机率增大，风险性增加，随着麻醉设备条件的改善，全麻选用日益增加。

　　全麻可有效控制呼吸，保证呼吸道通畅，充分供氧，肌松良好，抑制大脑高级中枢，病人无痛感，有利于手术麻醉中的各种处理[7]。但是全麻仍不能完全阻滞手术麻醉的有害刺激引起的不良应激反应。(麻醉手术引起应激反应使机体释放大量儿茶酚胺，导致心率增快，血压升高[5]。)有些操作可引起血压波动非常大。直肠癌根治术是一个伤害性刺激较大的手术，特别是进行会阴区操作，无论全麻如何加深除导致循环抑制增强(血压下降，心率减慢)副作用外，不能达到满意阻断刺激和肛门松弛的效果。肛门松弛不佳给手术医师操作带来很多不便，延长了手术时间。由此可见单纯全麻也并非直肠癌根治术理想的麻醉方式。

　　直肠癌根治术理想的麻醉方式应该是有效抑制不良应激反应，保障呼吸道通畅，循环稳定，腹肌、会阴区肌肉松弛好便于手术医师操作的平衡麻醉方式。综上所述单纯全麻或连续硬膜外阻滞均不能完全满足上述条件。本研究对40例直肠癌根治术患者分别实施了单纯全麻或全麻联合硬膜外阻滞，结果显示GA+EA组患者SBP、DBP、HR较GA组低、稳定，降低了麻醉手术应激反应引起的血流动力学剧烈波动。因为硬膜外阻滞阻滞了骶神经，GA+EA组肛门松弛满意度优于GA组。GA+EA组活血管药使用多于GA组，硬膜外阻滞虽能引起心率减慢，血压下降，但均在正常范围，即使下降，用活血管药也很快恢复，但术前作好急救准备工作亦必不可少，术中控制好硬膜外局麻药的浓度剂量和使用时间及阻滞平面，对血流动力学稳定至关重要。GA+EA组全麻用药少于GA组，术后恢复情况优于GA组，硬膜外阻滞可不同程度抑制应激反应，阻断痛觉传导，浅全麻即可满足手术要求，大大减少了术中镇痛药、镇静药、肌松药的用量，术后患者苏醒快，清醒程度高，燥动少，循环稳定，能尽早拔除气管导管使患者尽早恢复自主生理调节功能。

　　总之，全麻复合硬膜外阻滞既减少了镇静药、镇痛药、肌松药用量，减轻了对呼吸，循环功能的影响，又减轻了肝肾功能的负担，术后患者麻醉苏醒快，自主生理调控能力恢复早，有利于患者康复。骶神经阻滞增强，肛门松弛满意，便于手术操作。术后硬膜外镇痛，可有效减轻疼痛引起的心血管意外及呼吸并发症。对直肠癌根治术，全麻复合硬膜外阻滞较之单纯全麻更为适宜，是可行的，安全的，有益的。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良,曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M]. 第三版. 北京：人民卫生出版社，2004，1285-1287.

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　　[3] 潘宁玲, 王汝敏, 刘家文，等.全麻复合硬膜外阻滞抑制上腹部手术应激反应[J].临床麻醉学杂志，2000(10)：493-494.

　　[4] 王 健, 王泉云, 田 奇,等.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2000(8)：474-476.

　　[5] 许 靖.硬膜外阻滞复合全麻用于胸腔手术[J].临床麻醉学杂志[J].2000(3)：145.