全麻、硬膜外复合麻醉在老年上腹部手术患者中的应用

　　作者：吕红明　　作者单位：湖北省咸宁学院附二医院，湖北 咸宁

　　【摘要】目的：观察全麻、硬膜外复合麻醉在老年上腹部手术患者中的临床效果，探讨其可行性及安全性。方法：将82例老年腹部手术患者随机分为全麻联合硬膜外麻醉组(GEA组)和单一全麻组(GA组)，GEA组给予全麻联合硬膜外麻醉，GA组给予单一全麻，观察两组麻醉效果及临床各项指标，并进行对比分析。结果：GEA组在手术后拔管时间、完全恢复自主呼吸时间及完全清醒时间均较GA组有明显提前，而GEA组全麻时麻醉药物的使用量均明显少于GA组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05);GEA组手术过程中MBP、HR、SpO2较平稳，GA组MBP、HR波动较大。结论：全麻、硬膜外复合麻醉具有麻醉效果好，药物用量小，术后恢复快等特点，是临床老年腹部手术患者麻醉方式的最佳选择。

　　【关键词】 腹部手术;硬膜外麻醉;全身麻醉;老年人

　　[ABSTRACT] Objective： To observe the clinical effects of general anesthesia and epidural anesthesia on abdominal surgery for elder patients， and to explore its feasibility and safety. Methods： A total of 82 elderly patients with abdominal surgery were randomly divided into general anesthesia combined with epidural anesthesia group (GEA group) and a single anesthesia group (GA group). Patients in GEA group were given general anesthesia combined with epidural anesthesia， while patients in GA group were given only general anesthesia. The clinical effect and various indexes were observed and compared. Results： The extubation time after surgery， full recovery time of spontaneous breathing and awake time of the GEA Group were shorter than those of the GA group， while the dosage of narcotic drugs during general anesthesia of the GEA group was significantly less than that of the GA group， with significant differences in those indexes between two groups(P<0.05). The MBP， HR and SpO2 were relatively stable throughout the surgery in the GEA group， while the MBP and HR were unstable in the GA group. Conclusions： General anesthesia combined with epidural anesthesia is effective， with small drug dosage and quick recovery after surgery. It is preferred choice in clinical anesthesia for abdominal surgery.

　　[KEY WORDS] Elderly patients; Abdomen surgery; Epidural anesthesia; General anesthesia

　　老年患者因机体组织器官生理功能的退行性改变和代偿性功能的衰退减退，对手术和麻醉的耐受性较低，尤其是老年腹部手术患者，若单纯给予全麻，其气管插管、拔管及手术牵拉内脏均可使患者产生强烈的应激反应，加之老年患者常伴有多脏器性疾病，增加了手术的危险性[2]。因此，对老年腹部手术患者麻醉方式的选择至关重要，全麻联合硬膜外复合麻醉能在降低全麻用药的同时保证老年患者在手术过程中的麻醉效果，具有术后拔管时间早、恢复快等特点，是老年腹部手术患者的一种较佳麻醉方式[1]。本文观察了42例老年腹部手术患者经全麻联合硬膜外复合麻醉的临床效果，并与同期接受单一全麻的40例老年腹部手术患者的麻醉效果进行了对比分析，旨在探讨全麻、硬膜外复合麻醉在老年上腹部手术患者中的应用效果及临床意义，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　研究对象

　　本次研究对象均来自2010年2月～2011年2月在我院行择期腹部手术患者，共82例，全部纳入对象均为60岁以上患者;ASA分级均为1～2级;术前行实验室检查心、肺、肝功能及电解质等各项指标，均属正常;均排除有酗酒使，凝血障碍疾病，严重高血压、糖尿病病史，严重神经精神障碍及药物滥用患者。按照麻醉方法不同将82例患者随机分为全麻联合硬膜外阻滞麻醉组(GEA组)和全麻组(GA组)，全部患者均在知情自愿的情况下签署麻醉知情同意书。GEA组42例：男性25例，女性17例;年龄60～76岁，平均(69±6.2)岁;体重47～84 kg，平均(61±8.5)kg;手术时间90～195 min，平均(125±33)min。GA组40例：男性27例，女性13例;年龄60～79岁，平均(70±6.4)岁;体重46～83 kg，平均(61.5±8.4)kg;手术时间90～190 min，平均(122±32)min。两组患者在年龄、性别、体重、手术时间及纳入标准等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　麻醉方法

　　GEA组全部患者在术前30 min行肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，在进入手术室后麻醉前开放外周静脉通道，输注复方乳酸钠平衡液10～15 mg/(kg?h)。选择相应间隙穿刺成功后，让患者平卧后注入4 mL的2%利多卡因，观察确定无脊麻及局麻药中毒现象，在5 min后确认出现节段性硬膜外阻滞平面，平面确定后分别追加1%利多卡因和0.25%丁卡因混合液7～12 mL，平面控制在T4～5到T12～L1段，然后进行全麻诱导：给予咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg、阿曲库胺0.5 mg/kg，行气管内插管，插管后使用Kontron-ORSA3C型麻醉机进行机械通气，呼吸频率控制在10～12次/min，潮气量在8～10 mL/kg。维持输注丙泊酚4～6 mg/(kg?h)，间断静脉注射芬太尼和阿曲库铵，以维持麻醉，手术完毕停止麻醉药物给药。GA组患者不采用硬膜外阻滞麻醉，仅给予单一全麻，麻醉方法与GEA组相同。两组患者在麻醉期间若发现血压下降和心率减慢，可适当给予补液纠正，必要时给予麻黄碱或阿托品。

　　1.3　观察指标

　　观察两组全麻药物使用情况，拔管时间、自主呼吸恢复时间及清醒时间，并在麻醉过程中全程监护患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(MBP)、SpO2等情况，观察HR、MBP、SpO2在患者入室后20 min(T0)、气管插管时(T1)、切皮时(T2)、手术开始30 min(T3)、手术开始60 min(T4)、手术开始90 min(T5)、拔除气管插管后(T6)的变化，并进行对比分析，检测仪器选用惠普V26型多参数监护仪进行检测。

　　1.4　统计学处理

　　本次研究所得数据均采用SPSS 13.0软件统计包进行数据处理，所得计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组麻醉药物用量比较

　　GEA组全麻时麻醉药物的使用量均明显少于GA组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，　两组全麻药物使用情况

　　2.2　两组拔管时间、自主呼吸恢复时间及清醒时间比较

　　GEA组在手术后拔管时间、完全恢复自主呼吸时间及完全清醒时间均较GA组有明显提前，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，　两组拔管时间、自主呼吸恢复时间及清醒时间比较

　　2.3　两组患者手术过程中不同阶段MBP、HR、SpO2情况比较

　　两组入室后MBP情况比较：GEA组在每个时间段的血压(MBP)均比较平稳，仅在手术开始30 min后稍有下降，考虑与追加药物量较小有关;GA组在气管插管时、切皮时MBP有显著升高，在手术30 min后又出现明显下降，拔出插管时有明显升高，两组患者入室后HR情况比较：GEA在手术全过程中未出现明显上升或下降，比较平稳;GA组在气管插管时、切皮时、手术30 min及拔管时均有显著升高，手术全程HR波动较大。两组患者入室后SpO2情况比较：两组患者手术全程SpO2均比较平稳，差异无统计学意义，　两组患者入室后MBP比较两组患者入室后HR比较　两组患者入室后SpO2比较

　　3　讨论

　　硬膜外麻醉是临床常用的一种麻醉方式，它可阻断手术刺激向中枢神经传导，有效的减轻患者的应激反应，使患者各系统功能保持稳定，但单纯用于老年上腹部手术仍有一定的局限性，硬膜外麻醉不能有效的阻滞迷走神经反射亢进及明显的牵拉反应，严重时可引起反射性心跳骤停。全麻可克服硬膜外麻醉的不足，但麻醉的诱导和维持较为复杂，不能抑制外周伤害性的刺激传导，在气管插管时、拔管时、手术牵拉时可导致机体的剧烈应激反应，使交感神经兴奋、肾上腺皮质功能增强、血浆肾上腺素增高，从而导致患者血压升高、心率加快，对患者呼吸循环系统有较大的影响[3]， 有研究证实了硬膜外阻滞平面达到T4时，可起到阻断部分交感神经兴奋功能和抑制应激性激素的作用。有关学者认为：全麻复合硬膜外阻滞被认为是高危患者围手术期较有效的麻醉管理方法[4,5]。本次研究结果发现，联合麻醉组(GEA组)在手术后拔管时间、完全恢复自主呼吸时间及完全清醒时间均较单一全麻组(GA组)有明显提前，而GEA组全麻时麻醉药物的使用量均明显少于GA组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。本次研究通过对两组患者手术过程中心电图(ECG)、心率(HR)、血压(MBP)、SpO2等情况的全程检测，发现GEA组在每个时间段的血压(MBP)均比较平稳，仅在手术开始30 min后稍有下降，考虑可能与补液量较小有关，加大补液量可纠正;GA组在气管插管时、切皮时MBP有显著升高，在手术30 min后又出现明显下降，拔出插管时有明显升高，其MBP波动较大。GEA在手术全过程中HR未出现明显上升或下降，比较平稳;GA组在气管插管时、切皮时、手术30 min及拔管时HR均有显著升高，手术全程波动较大。而两组患者手术全程SpO2均比较平稳，表明全麻、硬膜外复合麻醉可有效阻断手术刺激向中枢的传导，减轻患者的应激反应，使各系统功能比较稳定，且有麻醉镇痛效果好、肌松完善等优势，在减少全麻药用量的同时，大大缩短了患者术后的完全清醒时间、拔管时间及自主呼吸恢复时间，且在手术过程中MBP、HR、SpO2情况均比较平稳，没有太大波动，这与文献[6]研究观点基本一致。但此麻醉方案由于血管扩张可导致血容量不足，从而产生低血压状况[6]，故笔者认为，在采取复合麻醉时对血管的扩张要适当，硬膜外麻醉给药要少量多次，避免麻醉药物用量重叠，以免发生低血压，术中要严密加强检测，密切观察患者血液动力学变化，必要时给予麻黄素和阿托品追加用药。

　　总之，全麻、硬膜外复合麻醉具有麻醉效果好，药物用量小，术后恢复快等特点，是临床老年腹部手术患者麻醉方式的最佳选择。

　　【参考文献】

　　1　王敏，谢林碧，王迎光.腰-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].海南医学院学报，2008,14(4)：418-419.

　　2　刘怀琼，葛衡江，邓小平.实用老年麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2001.45.

　　3　方浩，蒋 豪，缪长虹，等.硬膜外阻滞联合全麻对异氟醚用量及皮质醇、生长激素、IL-6和IL-8的影响[J].中华麻醉学杂志，2004,24(4)：256-259.

　　4　徐明清.丙泊酚复合腰硬联合麻醉用于妇科腹腔镜手术[J].实用诊断与治疗杂志，2005,19(5)：363

　　5　王德富.全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻用于乳腺癌手术的比较[J].实用临床医药杂志，2009,13(4)：98-99.

　　6　吴双平.上腹部手术全麻联合胸段硬膜外麻与单纯全麻效果比较[J].右江医学，2009,37(5)：552-663.