老年患者舒芬太尼静脉自控镇痛的剂量探讨

　　作者：张宁平,刘庆,潘志强,张敏　　作者单位：昆明，成都军区478医院麻醉科

　　【摘要】目的探讨老年患者舒芬太尼术后静脉镇痛的合理剂量、临床效果及安全性。方法 60例择期全麻下腹腔镜胆囊切除手术的老年患者随机分为三组，各20例，术后分别使用背景量为1μg/h(A组)、1.5μg/h(B组)、2μg/h(C组)的舒芬太尼行静脉自控镇痛。观察术后4、8、16、24、48 h的视觉模拟法(VAS)疼痛评分、Sedation镇静评分、生命体征、不良反应及镇痛泵输注情况。结果 三组间生命体征变化、不良反应无统计学差异, A组休息时术后8h、12h、24h及咳嗽时VAS评分均高于B、C组(P<0.05)。C组镇静评分显著高于A、B组(P<0.05)。A组镇痛泵PCA实际按压次数、有效按压次数均显著高于B、C组(P<0.05)。舒芬太尼48h总用量A、B组无统计学差异(P>0.05)，C组显著增加(P<0.05)。结论 老年患者舒芬太尼静脉镇痛的最佳背景剂量为1.5μg/h。

　　【关键词】 老年患者;舒芬太尼;静脉镇痛

　　舒芬太尼于1974年人工合成，属苯基哌啶类,芬太尼N-4位取代衍生物，是目前阿片类制剂中镇痛效应最强的新型高脂溶性镇痛药。临床研究发现，舒芬太尼镇痛效果是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍。近年国内外均有不少舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的报道，使用剂量各有不同，尤其对老年患者，尚需要进一步的观察研究，本研究主要探讨舒芬太尼用于老年患者静脉自控镇痛的可行性和合理剂量。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择ASA I～Ⅱ级，择期全麻下腹腔镜胆囊切除手术的60岁以上老年患者60例,其中男24例,女36例,年龄63～82岁,体重45～71kg。采用随机双盲法将患者分为三组,每组20例,三组间年龄、性别、体重、手术时间比较无统计学差异(P>0.05)。入选病例均无阿片类药物过敏史，无语言交流障碍，无癫痫、甲亢、甲减等病史，无长期服用镇痛药或抗精神病药物史，无慢性酒精中毒。

　　1.2 方法

　　所有患者均未用术前药，入手术室后监测心电图、血氧饱和度和无创血压。麻醉诱导用咪唑安定2mg,芬太尼2μg/kg,异丙酚1.5～2.0 mg/kg,维库溴铵0.08mg/kg。气管插管后吸入1%～2%的异氟烷、微量泵输注1～4mg/kg.h异丙酚维持麻醉。静脉镇痛在拔除气管导管后持续输注,均未给予单次负荷剂量。三组均用一次性电子镇痛泵,连接套管针静脉给药，A组舒芬太尼背景量1μg/h，PCA0.5μg/次，锁定时间10min;B组舒芬太尼背景量1.5μg/h，PCA0.5μg/次，锁定时间15min;C组舒芬太尼背景量2μg/h，PCA0.5μg/次，锁定时间20min。术后所有患者均常规经鼻吸氧8～12小时，不再追加其它辅助镇痛药。

　　1.3 观察指标

　　分别于术后4、8、12、24、48 h随访患者并记录以下指标:(1)镇痛效果：采用10分视觉模拟评分法(VAS评分, 0分为无疼痛, 10分为剧痛) 判断并记录患者自诉静止及活动状态下创口的疼痛情况;(2)Sedation镇静评分: 0分为无镇静,患者觉醒; 1分为轻度镇静,偶尔瞌睡,易于唤醒; 2分为中度镇静,瞌睡,可唤醒; 3分为重度镇静,瞌睡,不易唤醒;(3)镇痛泵输注情况：48h实际按压次数、有效按压次数及总输注剂量;(4)生命体征变化和不良反应。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSSll.5统计学软件包进行分析，计量资料以±s表示，采用组间t检验，计数资料采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　三组患者年龄、性别、体重、手术时间均无统计学差异(P>0.05)。手术前及术后各时段患者的血压、血氧饱和度、心率及呼吸频率的差异均无统计学意义(P> 0.05)。术后VAS评分: B组、C组间无统计学差异(P>0.05)，A组休息时术后8h、12h、24h及咳嗽时VAS评分均高于B、C组(P<0.05)。三组均无重度镇静患者，但C组镇静评分显著高于A、B组(P<0.05)。未发生低血压和呼吸抑制病例，恶心、呕吐、尿潴留、头晕、腹胀及皮肤瘙痒等不良反应的发生率较低,C组有2例患者出现嗜睡，A、B组未出现。A组镇痛泵PCA实际按压次数、有效按压次数高于B、C组(P<0.05)。舒芬太尼48h总用量A、B组无统计学差异(P>0.05)，C组显著增加(P<0.05)，三组患者各时段VAS疼痛评分和Sedation镇静评分  镇痛期间不良反应

　　3 讨 论

　　术后疼痛有诸多不良影响，如增加患者痛苦、引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓等;有些患者因伤口疼痛不愿咳嗽、排痰,可引起肺不张或肺部感染;不愿尽早下床活动,可能增加术后静脉血栓的发生率。尤其老年患者伴发疾病多，脏器功能下降，疼痛引起的应激反应还可导致血压、血糖升高、心肌耗氧增加等。有效的术后镇痛可明显减少疼痛带来的不良影响，提高围术期安全性，有利于术后恢复，增加患者心理满意度。自控静脉镇痛(PCIA)具有镇痛效果确切、操作简单易行、管理方便;不受麻醉方法和手术区域限制，适应症广;不影响患者下床活动，亦无运动阻滞，有利于防止下肢静脉血栓形成等优点，目前在临床上应用广泛。舒芬太尼镇痛效应强，起效迅速(1～3min),安全性高,镇痛持续时间长(是芬太尼的2倍),具有良好的血液动力学稳定性，恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制等发生率低，无免疫抑制、溶血或组胺释放等副作用，用于自控静脉镇痛有其药理学优势。

　　阿片类药PCIA的不良反应中最引人关注的是呼吸抑制,剂量、年龄、药物的水溶性及手术术式等均与呼吸抑制的发生率相关,尤其对年老体弱的患者可能会引起延迟性呼吸抑制。舒芬太尼与μ受体亲和力高, 对μ1受体的结合有更高的选择性，故镇痛效应强而中枢性呼吸抑制轻。舒芬太尼的分布容积小，消除半衰期短和清除率高，在组织中无明显蓄积现象，反复用药后也很少有蓄积，在脂肪和肌肉组织易清除。陈益忠[1]观察了1：10等效剂量舒芬太尼与芬太尼静脉注射施行腹部手术后切口镇痛，结果舒芬太尼较芬太尼对呼吸影响小且镇痛镇静效果理想。Conti等[2]的研究显示，应用机械通气的危重患者连续静脉推注0.2～0.3ug/kg舒芬太尼可缓解患者不适，达到所需清醒状态下的镇静水平(Ramsay评分2-3级)。还得出结论:舒芬太尼并不引起显著的对呼吸动力、分钟通气量、呼吸频率和呼吸模式的影响。

　　吴镜湘等[3]报道普胸外科手术后舒芬太尼静脉镇痛的最佳剂量为5μg/h,无呼吸抑制。但老年患者阿片类受体对阿片类药更加敏感，且随年龄增加呼吸抑制和过度镇静的风险也增加，多发生于PCIA给负荷剂量的开始阶段[4]，因此选择适当的负荷剂量和背景剂量非常重要。舒芬太尼主要是在肝脏代谢，肝摄取率高，属血流限速型。老年人的肝脏血流量减少，以及肝微粒体酶活性和药物清除率减低，舒芬太尼的排泄半衰期延长，使用相同剂量血药浓度明显高于年轻人，应适当降低用药剂量。本研究三组患者均未出现呼吸抑制及缺氧，当舒芬太尼背景量为1.5μg/h镇痛效果明显优于A组(1μg/h)，总剂量与A组无显著差异，还因减少了PCA按压次数，使患者满意度及舒适度普遍提高。C组(2μg/h)VAS评分与B组无显著性差异，而总剂量和镇静评分明显增加，还出现2例嗜睡患者，增加了过度镇静的风险性。故1.5μg/h舒芬太尼用于全麻术后老年患者静脉自控镇痛较为理想。

　　综上所述，1.5μg/h舒芬太尼用于老年患者全麻术后静脉自控镇痛具有良好的镇痛效果，对心血管系统影响小,安全性大, 恶心、呕吐及皮肤瘙痒等不良反应的发生率低，无明显呼吸抑制，有利于患者的术后恢复，值得推广使用。

　　【参考文献】

　　[1] 陈益忠.舒芬太尼与芬太尼单次静注镇痛对腹部手术后病人呼吸与镇静的影响[J].中国麻醉与镇痛,2003,15(4):262.

　　[2] Conti G,Andrea A,Antonelli M,et al.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot study[J].Can J Anesth,2004,51(5):494-499.

　　[3] 吴镜湘,陈 明,赵丽丽 等.胸科手术后舒芬太尼静脉镇痛的剂量探讨[J].临床麻醉学杂志,2007,23(1):22-23.

　　[4] Hagle ME,Lehr VT,Brubakken K,et al.Respiratory depression in adult patients with intravenous patient-controlled analgesia[J].Orthop Nura,2004,23(1):18-27.