不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导插管期间心率变异性的影响

　　作者：周根荣,钱小伟　

　　【关键词】 不同剂量 瑞芬太尼 全麻诱导 插管 心率变异性

　　心率变异性(heart rate variability, HRV)是反映植物神经系统对心脏和血管调节动态平衡的无创指标，HRV可以定量比较交感和副交感神经张力的比例。本次研究通过观察不同剂量瑞芬太尼诱导插管对HRV的影响，探讨不同剂量瑞芬太尼对全麻诱导期间自主神经系统的影响，为临床合理用药提供依据。现报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料　选择2007年7月至2008年1月浦江县中医院全麻气管内插管的病人40例，其中男性19例、女性21例，年龄18～60岁，平均年龄(39.51±11.52)岁;体重41～80kg，平均体重(55.51±8.41)kg;身高145～176cm，平均身高(165.52±9.51)cm;美国麻醉医师协会评分Ⅰ或Ⅱ级，术前合并高血压、心脏病、阿片类成瘾精神病和有困难插管者除外。手术种类为普外科、骨科、妇产科等择期手术，常规禁饮禁食。随机分为四组，每组10例。I组给芬太尼2.00ug/kg，Ⅱ组瑞芬太尼0.50ug/kg，III组瑞芬太尼1.00ug/kg， IV组瑞芬太尼1.25ug/kg，四组术前年龄、体重、身高、术前气道评估分级、性别组成等一般资料，四组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

　　1.2　方法　麻醉前30min均肌肉注射鲁米那钠0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后常规监测收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(saturation pulse oxygen，SpO2),开放一侧上肢静脉通路，输注复方乳酸钠注射液8.00ml/kg。依次静注咪达唑仑0.025mg/kg、芬太尼2.0ug/kg或瑞芬太尼0.50、1.00、1.25ug/kg、异丙酚1.50mg/kg、罗库溴铵0.60mg/kg麻醉诱导，辅助通气1min后行气管插管。气管插管后行机械通气，定容呼吸模式，潮气量8～12 ml/kg，维持呼气末二氧化碳分压(End-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)在35～45mmHg。应用HXD-Ⅰ多功能监护仪(由黑龙江华翔公司生产)连续监测，分别于麻醉诱导前1min(T0)、诱导后1min插管前即刻(T1)及插管后1min(T2)、2min(T3)、3min(T4)记录HRV的低频值(low frequency,LF)、高频值(high frequency,HF)、低频和高频的比值(LF/HF)、总功率(total power,TP)。

　　1.3　统计学方法　应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差(■)表示。组内比较采用配对t检验和方差分析;计数资料采用卡方检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　四组病人不同时点HRV各参数值的变化结果。

　　可见，与麻醉诱导前(T0)比较，麻醉诱导后1min(T1)各组LF、HF均明显下降(t分别=3.04、3.44、4.93、16.61、5.77、3.24、3.14、3.01，P 均<0.05)，III、IV组TP明显下降(t分别=3.77、4.08，P 均<0.05)，Ⅰ、II组LF/HF明显升高(t分别=-2.48、 -2.45，P 均<0.05)，III、IV组LF/HF无明显改变(t分别=0.77、0.87，P 均>0.05)。

　　与麻醉诱导前(T0)比较，插管后Ⅰ，Ⅱ组LF明显升高(t分别=-5.24，-4.90，-3.04，P 均<0.05)。插管后III、IV组LF在T3 和T4时点明显降低(t分别=2.98、3.10、2.81、3.05，P 均<0.05)。Ⅰ、Ⅱ和III组LF/HF在插管后明显升高(t分别=-3.25、-3.20、-3.14、 -3.31、-3.03、-2.96、-3.14、-3.02，P均<0.05)。III组TP在T3 和T4时点明显降低(t分别=3.10、3.01，P 均<0.05)，IV组TP在T2 ～T4时点明显降低(t分别=2.91、3.02、3.05，P 均<0.05)。

　　麻醉诱导和插管后各组HF与诱导前(T0)相比均明显下降(t分别=4.90、4.05、4.01、4.51、4.88、3.86、3.88、4.21、3.91、3.76、4.21、4.18、4.02、4.10、3.95、4.23，P 均<0.05)。

　　与Ⅰ组比较，麻醉诱导后III、IV组LF各时点均明显下降(t分别=2.51、3.15、4.05、2.92、3.04、4.54、3.85、3.25，P 均<0.05)，III、IV组LF/HF在T1、T3 和T4 均明显下降(t分别=2.60、2.65、3.01、2.57、2.66、2.87，P 均<0.05)，III、IV组TP在T1～T3明显下降(t分别=2.60、3.80、3.15、3.14、4.24、4.55，P 均<0.05)。

　　3　讨论

　　瑞芬太尼是新一代人工合成的超短效的阿片类镇痛药，因起效快、半衰期短、在体内无蓄积以及对肝肾功能影响小等优点[1]，近年来引起人们广泛关注。以往研究表明瑞芬太尼比芬太尼更能有效抑制气管插管引起的心血管不良反应，但高剂量的瑞芬太尼可使血压发生显著性降低[2]，但其确切机制尚不清楚。Peter等[3]认为，瑞芬太尼引起的低血压可能与其引起组胺释放有关，另外，其对心肌的直接抑制作用也是导致诱导期间发生低血压的原因。但更多学者认为瑞芬太尼引起的低血压是由于迷走神经兴奋引起的。

　　HRV是一种反映交感副交感神经活动紧张性均衡性的无创指标，反映自主神经系统的调节及对心血管系统的影响。可动态定量评估麻醉药及伤害性刺激对自主神经系统的影响，是评估机体应激反应的定量指标。一般认为低频LF由交感神经介导，高频HF由副交感神经介导并与呼吸节律有关，LF/HF代表交感副交感神经张力平衡状态，总功率TP反映心脏总的自主神经张力的指标[4]。本次研究结果表明，Ⅰ组(芬太尼2.00ug/kg)、或II组(瑞芬太尼0.50ug/kg)病人中气管插管使交感神经紧张性明显增强，而III组(瑞芬太尼1.00ug/kg)、IV组(1.25ug/kg)可更好地抑制HRV对气管插管的反应。

　　诱导后，随着瑞芬太尼剂量增加，LF、TP均明显下降(P 均<0.05)，而HF并不随瑞芬太尼剂量增加而明显降低。这表明，瑞芬太尼对交感神经抑制较明显。芬太尼2.00ug/kg和瑞芬太尼0.50ug/kg组LF/HF在麻醉诱导后增加，随着瑞芬太尼剂量增加，LF/HF在麻醉诱导前后无明显变化。其原因可能与HF下降有关。HF反映副交感活性并与呼吸节律有关。异丙酚对副交感神经的抑制较强(LF/HF增加)[5]，再加上麻醉药物可使呼吸频率和潮气量降低，从而抑制呼吸运动，呼吸运动可引起气道压力和静脉回流的变化。这些变化通过激活迷走神经介导的动脉压力感受器而增加HF;另外，对迷走神经直接刺激可通过呼吸中枢而增加HF，因此，当呼吸运动减弱时，HF会降低[6]。芬太尼2.00μg/kg和瑞芬太尼0.50ug/kg虽可降低LF但其降低程度不及HF降低程度，故LF/HF在麻醉诱导后增加。随着瑞芬太尼剂量增加可使LF明显下降，其降低程度与HF降低程度大概相符，从而LF/HF在麻醉诱导前后无明显变化，这更进一步地证明了瑞芬太尼对交感神经抑制较明显。

　　综上所述，1.25ug/kg瑞芬太尼可以明显抑制交感和副交感神经张力，尤其交感神经张力。这可能是高剂量的瑞芬太尼引起低血压的主要原因。HRV可能更偏重于反映自主神经对血压的调节，而非心率。通过监测HRV来掌握静脉麻醉药和镇痛药的应用，可提高麻醉的安全性。本次研究不足之处可能是样本量较小和没有提供麻醉深度监测如脑电双频谱指数。

　　【参考文献】

　　1 Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharma- cokinctics and phamacodynamics of remifentanil [J]. Anesth Analg，1999， 89(4 suppl): S7-14.

　　2 Noseir RK, Ficke DJ, Kundn A ，et al. Sympathetics and vascular consequences from remifentanil in humans [J]. Anesth Analg，2003， 96(6): 1645-1650.

　　3 Elliott P, O'Hare R, Bill KM，et al. Severe cardiovascular depression with remifentanil [J]. Anesth Analg，2000，91(1): 58-61.

　　4 Cohen H, Matar MA, Kaplan Z, et al. Power spectral analysis of heart rate variability in psychiatry [J]. Psychother Hycho-som, 1999, 68(2): 59-66.

　　5 Kanaya N, Hirata N, Kurosawa ，S et al. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability[J]. Ane-sthesiology, 2003, 98(1): 34-40.

　　6 Poyhonen M, Syvaoja S, Hartikainen J，et al. The effect of carbon dioxide,respiratory rate and tidal volume on human heart rate variability [J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2004, 48(1): 93-101.