硬膜外阻滞侧卧及辅助药对脉搏血氧饱和度的影响

　　作者：李瑜琴 李玉军 刘 霞 　　作者单位：1.201900 上海市宝山中心医院麻醉科　　2.200431 上海市华山医院宝山分院骨科

　　【摘要】目的 观察侧卧位下胸段及腰段硬膜外阻滞麻醉及辅助用药对脉搏血氧饱和度的影响。方法 160例下胸段及腰段硬膜外阻滞下的病人按年龄分成两组，I组(28～65岁)，II组(66～78岁)，组内随机分为四亚组，分别为咪唑安定组(M组)、芬太尼组(F组)、异丙酚组(E组)、异丙酚一芬太尼组(E-F组)，观察其硬膜外阻滞后、侧卧位后及辅助用药后SpO2变化，麻醉平面控制在T4以下。结果 I、II组硬膜外阻滞后其 SpO2都有下降趋势，侧卧位后SpO2下降显著(P<0.05),应用辅助用药后其SpO2下降更加明显(P<0.01)，其低氧血症占总例数的41.9%，组内E-F组SpO2下降持续时间较其他组长，对呼吸抑制较其他组明显，但Ⅱ组对SpO2的影响较I组严重(P<0.01),且两组发生低氧血症的总例数有明显差异(P<0.05)。结论 低氧血症的原因是硬膜外阻滞、侧卧位对呼吸功能的影响以及咪唑安定、芬太尼、异丙酚抑制呼吸复合作用的结果。

　　【关键词】 硬膜外阻滞 SpO2 低氧血症 辅助用药 侧卧位

　　Effect of lateralposition and assistant-drugs on Spot in patients under lower　　thoracic or lumbarextradural anesthesia　　Li Yuqin, Li Yujun, Liu Xia　　Department of Anesthesiology,Baoshan centerhospital ,shanghai 201900,China

　　【Abstract】 Objective To investigate thepatients under extradural block. Methods block were allocated to two groups by age effects of lateralposition and assistant-drugs on Spot in 160 patients scheduled for thoracicor lumbar extradural，I -group(28～65years)，II-group(66～78years)：Ineach group, patients were randomly divided into four sub-group：fentanyl group：midazolamgroup(M-group)：Diprivan group (E-group);Diprivan-Fentanyl group(E-Fgroup).The Spotwere detemined in extradural block,proneness and using assistant-drugs.The lever of oanaesthesia wascontrolled off T4 .Results Spot in both groups were declined after extradural block,and differentlydeclined in proneness (P<0.05); more differently dropped in using assistant-drugs (P<0.01), and thepatients occurrin hypoxaemia in all cases～43.10lo.The duration of drupped sM‘and respirationdepression in D-Fgroup were more than other sub-group, but the severity in changes of spot in 11-group was more tnan that I -group. The case of hypoxemia were different in bothgroups (P<0.05).Conclusion The cause of hypoxemia was extradural block, andlateralposition combined with assistant-drugs：midazolam：diprivan：Fentanyl.

　　【Key words】 Extradural block;SpO2;Lower thoracic;Assistant-drugs;Proneness

　　手术中有很多影响呼吸的因素。在相关文献中，多是单因素对脉搏血氧饱和度的影响。笔者将各因素综合起来，观察侧卧位、下胸段及腰段硬膜外阻滞麻醉及辅助用药对呼吸的影响。我们应用脉搏血氧饱和度监测仪(DRAGER8060 )对160例病人在麻醉中的脉搏血氧饱和度(SpO2)进行连续监测。

　　1 对象与方法

　　本组160例病人，男89例，女71例，按年龄分为两组，I组年龄28～65岁，II组年龄66～78岁，ASA I～II级，手术种类包括人工髋关节置换术和肾脏手术，无贫血及慢性呼吸系统、心血管疾病患者。术前所有病人均无术前用药。方法病人入室后常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸，开放上肢静脉，硬膜外穿刺点选用L1～2或T10～11间隙，向头侧置管后分次注入1%利多卡因及0.375%罗哌卡因混合液，阻滞平面为T6～8至L2～3之间。各组术中应用辅助用药随机分成四亚组。咪唑安定组首次剂量0.04mg•kg-1，追加量为首剂的1/2，芬太尼组首次剂量按0.001mg•kg-1，计算，追加剂量为首剂的1/2,异丙酚组首次剂量0.5mg/kg,维持浓度10mg/h微泵注射，异丙酚一芬太尼组芬太尼首次剂量按0.001mg.kg-1，计算，异丙酚维持浓度10mg/h微泵注射。手术中连续记录硬膜外阻滞前、阻滞后、侧卧位后及辅助用药后1、5, 10, 15, 20, 25min各时期SpO2,SpO2降至90%以下并持续30秒为轻度低氧血症;SpO2降至85%以下并持续30秒为严重低氧血症，一旦出现，立即用面罩吸纯氧，并注意呼吸道通畅。所有数据进行统计学处理。

　　2 结果

　　各时期SpO2。两组低氧血症情况。两组硬膜外阻滞后SpO2即有下降趋势，但患者侧卧位后SpO2下降，与麻醉前比较无显著性差异(P>0.05)，其SpO2在97%以上。给予辅助用药后，两组1 min后SpO2即下降非常明显，5min后(除异丙酚组1 min后即恢复外)SpO2下降最为显著，与麻醉前比较有非常显著性差异(P<0.01)，其低氧血症占总例数的41.9%,异一芬组的SpO2比其他组下降时间长，其低氧血症更严重。两组出现低氧血症的总例数有显著性差异(P<0.05)，异一芬组比咪唑安定组出现低氧血症的例数有差异(P<0.05)，异丙酚组的低氧血症在吸氧后1分钟内恢复，但I、II组内同种辅助用药间低氧发生率有差别但无统计学意义(P>0.05)，这可能与两组麻醉平面控制相似及术前无疾病或样本量太少有关。在67例低氧血症病人中，有58例应用面罩给氧，在1 min30s内SpO2恢复至99%～100%，有9例给纯氧并托起下颌SpO2才上升，II组中有2例需加压人工呼吸。Ⅰ组各阶段SpO2的变化  Ⅱ组各阶段SpO2的变化  Ⅲ组低氧血症

　　3 讨论

　　本组观察结果表明，硬膜外阻滞后SpO2即有下降趋势，侧卧位后对呼吸有明显影响，给予辅助药物后对呼吸的影响更为严重。硬膜外麻醉可阻滞肋间神经或膈神经，抑制了辅助呼吸肌的驱动，降低了通气量[3]中下段腹部硬膜外阻滞后，FRC即可下降11%[1-2]。手术体位对呼吸系统的影响主要来自两个方面：地球引力和机械性障碍。重力因素引起胸腔及肺容量的变化。而机械性障碍主要指对人体施加的外来压力对器官功能的影响[4]。侧卧位时膈肌向头方向移位，并只能承担2/3的吸气力，腹腔内脏也向头方向移位，并压迫近背侧的膈肌，结果是下肺的通气量增加，导致V/Q比例失调。侧卧位胸腹部受压可限制呼吸时胸廓的扩张，引起限制性的呼吸困难，使肺活量和功能残气量降低，严重时可导致CO2蓄积和低氧血症[5]。而临床麻醉中，我们会使用一些镇静止痛的药物去除病人的紧张、牵拉及体位等不适。阿片类、巴比妥类及镇静安定类多为首选。以咪唑安定、芬太尼、异丙酚为代表，他们能较大程度的减轻术中患者的不适，但对呼吸有一定的抑制作用。本试验应用辅助药物咪唑安定、芬太尼或异丙酚后约15min内，67例病人出现低氧血症。硬膜外、侧卧位及辅助用药这三个因素相互叠加以致SpO2明显下降，这些因素对于老年人来说影响更大。

　　本试验显示：Ⅱ组较Ⅰ组发生低氧血症的例数明显多，且具有显著差异性(P<0.05),两组中异芬组SpO2下降时间比咪唑安定组长，其严重低氧血症发生率亦较高(22例,包括1例潜在致命性低氧血症)，而咪唑安定组只有1例严重低氧血症，异丙酚与芬太尼分开使用低氧血症发生的例数也降低，提示异芬组对呼吸抑制较其他组更明显。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药，单次注射的作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用;咪唑安定具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘的作用，并可提高局麻药的惊厥阈，且镇静效果较好，呼吸抑制小，且呼吸抑制呈剂量依赖性，只要严格按照规定给药，老年人用量逐减，在侧卧位应用辅助药时以咪唑安定为优，异丙酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，没有兴奋现象，单次注射后呼吸呈轻度抑制，持续时间很短便恢复正常的呼吸，一般不用处理;若与阿片类并用，呼吸暂停时间能长达30秒以上，以潮气量减少为著[6]。笔者认为，咪唑安定对呼吸的影响较小，但镇静深度不够;芬太尼因持续时间短而不能满足整个术程的需要，需多次给药;异丙酚术中持续静脉推注，可使血药浓度得到很好的维持，但抗牵拉效果差;异丙酚一芬太尼组很好地解决了术中患者因牵拉、体位等不适，但对呼吸的影响较大，术中宜加强监测，尤以老年人为甚。另外在静脉推注辅助药时，其推注速度对SpO2也有明显影响，给药速度越快，则SpO2下降越明显。因此为了保证手术病人的麻醉效果及安全性，在静脉使用辅助药时.应注意给药速度、给药方式及给药种类，并且密切观察手术病人SpO2的变化，尤其在侧卧位手术时SpO2下降，应持续低流量给高浓度O2以提高手术病人SpO2，避免缺氧而影响手术效果及对手术病人带来生命危险[7]。

　　67例低氧血症病人中给予面罩吸纯氧有58例迅速回升，表明常规氧疗能显著缓解侧卧位、硬膜外阻滞及辅助用药三者对呼吸影响而造成的低氧血症。围术期易发生低氧血症，尤以老年人发生率更高，为此，笔者建议宜常规应用鼻导管低流量吸氧，以保证病人氧合，尤其是侧卧位手术时，更要注意SpO2的变化，必要时改用气管内麻醉更为安全可靠。区域麻醉中使用亚镇静剂量的静脉麻醉药可产生镇静、抗焦虑和遗忘等作用，从而使患者感到舒适。理想的镇静技术要求在产生临床需要的镇静深度同时不发生呼吸抑制、恶心、呕吐等副作用。术中镇静宜使用对呼吸抑制小且镇静效果确切的药物，微泵维持给药，以最少的药物，最好的给药方式，最大程度减少患者术中不适，并减少围术期危险因素。

　　【参考文献】

　　[1] 马遂，等.硬膜外阻滞对肺功能的变化，[　]国外医学.麻醉学与复苏分册,1981,2:8

　　[2] 范志毅，等.硬膜外阻滞对功能残气量的影响，中华麻醉学杂志,1990,10(5):259-261

　　[3] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版北京：人民卫生出版社,2003:980

　　[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.北京：人民卫生出版社,2003:1806

　　[5] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学，第3版.s北京：人民卫生出版社,2003:484

　　[6] 黄蔚，黄琰，李华凤，等.咪唑安定或氟哌啶醇辅助硬膜外麻醉效果的观察，四川大学学报(医学版)，2003，34(2)：355-356

　　[7] (1)刘兴敏，王迪芬，王文玲，等.胆囊切除术中SpO2监测，中华麻醉学杂志，1995,15(2)：95

　　(2)杭燕南，等.无创性搏动性血氧饱和度连续监测的意义和评价，中华麻醉学杂志，1989：2