经皮内加关节突滑膜感受器通路给药治疗带状疱疹后神经痛的研究

　　作者：耿祝生,章云海,崔吉正　　作者单位：连云港市第一人民医院麻醉科，江苏 连云港

　　【摘要】目的：分析经皮内与皮内加关节突滑膜两种给药方法治疗带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia，PHN)的疗效。方法：将80例颈、胸、腰段的PHN患者随机分为皮内加关节突滑膜组(双途径给药组)和皮内组。双途径给药组皮内给药配方：甲泼尼龙40 mg+左氧氟沙星0.1 g+1%罗哌卡因5 ml+亚甲蓝注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液，稀释至20 ml;关节突滑膜给药配方：复方倍他米松5 mg+左氧氟沙星0.1 g+1%罗哌卡因5 m1+亚甲蓝注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液，稀释至20 ml，再加入透明质酸钠20 mg。1次/周，1～3次为1个疗程。皮内组用药配方同双途径给药组的皮内给药配方，1次/周，1～5次为1个疗程。结果：回访3个月的疗效，双途径给药组优32例(82%)，皮内组优19例(53%)，差异有统计学意义(P<0.01);双途径给药组治疗次数为1.62次，明显低于皮内组(3次，P<0.01);两组优良率均为100%，疗效无统计学差异，两组满意度均为优。1～3年后回访70例，均无复发，两组满意度均为优。结论：双途径给药组治疗次数低于皮内组。

　　【关键词】 皮内; 关节突; 滑膜; PHN; 亚甲蓝

　　[Abstract]　Objective： To investigate the therapeutic efficacy of intradermal injection with receptor passway of facet joints synovium injection on post herpetic neuralgia(PHN). Methods： Eighty patients with cervical thoracic and lumber PHN were randomly divided into 2 groups.Intradermal injection(methylprednisolone 40 mg+levofloxacin 0.1 g+1% ropivacaine 5 ml+methylthioninium 10 mg+0.9% sodium chloride metered to 20 ml)with receptor passway of facet joints synovium injection(compound betamethasone 5 mg+Levofloxacin 0.1 g+1% ropivacaine 5 ml+methylthioninium 10 mg+0.9% sodium chloride metered to 20 ml+sodium hyaluronate 20 mg) was used in A group， one administration each week and 1-3 adminitrations constituting one course.Intradermal injection was only used in B group， one administration each week and 1-5 adminitrations constituting one course. Results： After 3 months of follow-up，the therapeutic efficacy of A group(82%) was improved significantly compared to that of B group(53%).Treatment number in A group(1.62) was decreased significantly compared to that of B group.The good rate and the satisfaction degree of A group were the same as B group. After 1-3 years of follow-up,70 patients had no recurrence，but the outcomes were no increased.The satisfaction degree was both excellent in A group and B group. Conclusion： The therapeutic efficacy of A group was superior to that of B group. Treatment numbers were less in A group.

　　[Key words]　intradermal; articular process; synovial membrane; post herpetic neuralgia; methylene blue

　　带状疱疹后遗痛(post herpetic neuralgia，PHN)一直是病理性神经痛的研究热点，至今仍是难治性疼痛之一。在本课题组感受器通路系列研究中，1997年开展了皮内注药治疗PHN的研究[1-5]，取得了初步临床突破，经过不断探索改进，至今已形成一套科学、简单、有效的治疗PHN方法。我们对2007年3月至2010年2月到我院疼痛科就诊的80例颈、胸、腰段的PHN患者分别采用皮内、皮内加关节突滑膜感受器通路给药进行临床治疗，以验证其疗效。2011年5到7月，我们对这些病例进行集中电话回访，并进行对比、评估，以明确两种方法的长期效果，现报告如下。

　　1　对象与方法

　　1.1　病　例

　　选择到本院疼痛科就诊的符合Schmader 诊断标准[6]的颈、胸、腰段的PHN患者，年龄不限，ASAⅢ级以下，性别不限，体质量、身高不限。治疗前须获得受试者的同意。病例排除标准：符合下列标准之一者将被排除出本研究。有精神障碍者;不具备配合研究的能力者;合并压缩性骨折者，合并白血病者，合并皮肌炎接受了大剂量皮质激素治疗者。入组患者共80例，其中男32例，女48例，年龄60～83岁。将全部病例随机分为两组，即双途径给药组和皮内给药组，每组40例。两组患者在年龄、性别、病程、发病部位、疼痛程度上的差异无统计学意义。两组患者治疗前一般资料

　　1.2　给药方法

　　1.2.1　药物组成

　　双途径给药组的皮内给药配方：甲泼尼龙40 mg+左氧氟沙星0.1 g+1%罗哌卡因5 m1+亚甲蓝注射液10 mg+0.9%氯化钠注射液，稀释至20 ml,1次/周。关节突滑膜给药配方：复方倍他米松(得宝松)5 mg+左氧氟沙星0.1 g+1%罗哌卡因5 m1+亚甲蓝注射液10 mg(0.05%)+0.9%氯化钠注射液，稀释至20 ml，再加入透明质酸钠20 mg。1次/周，1～3次为1个疗程。皮内组配方：同双途径给药组的皮内给药配方。1次/周，1～5次为1个疗程。

　　1.2.2　皮内注射方法[1-3]

　　取与带状疱疹区域相垂直的3条线， 上下缘超出疱疹区1 cm。用4号注射针头行皮内注药， 进针深度约为0.1 cm， 每个皮丘注入1～1.5 ml药液，使之直径为1.5～2 cm苍白橘皮样皮丘，每个皮丘间隔1.5 cm。

　　1.2.3　关节突滑膜注射方法[7]

　　用10 cm长的9号腰穿针头，从上、下棘突间棘突旁开1 cm处垂直进针，直至针及椎板骨质感然后再提针2 cm向头侧偏45°，对准关节突部进针，直至针及骨质感。注药5 ml。按照患者疱疹皮损区域同侧相对应节段脊椎关节突滑膜注药，一般一次注射4个关节突滑膜。

　　1.3　主要观察指标

　　疗效分为3个等级。优：治疗后疼痛消失，VAS评分为0分，发病区无异感、蚁行感及紧束感。良：VAS评分1～3分，有紧束感但不影响生活和睡眠。差：治疗前后症状没有改变。回访：治疗3月后回访1次，2011年5到7月集中回访1次。回访指标：疗效，患者满意度(优，良)。

　　1.4　统计学分析

　　用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料采用均值表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结　果

　　双途径给药组有1例颈段患者治疗3次后上肢仍存在麻痛，皮肤触痛消失，经颈椎CT检查发现有颈3-4,5-6节椎管狭窄，加用颈椎银质针导热治疗得以好转，故将此例排除出本组，其余39例成功完成本组实验，有部分患者1次治疗后，有轻度疼痛和紧束感，不影响生活和睡眠，不愿意进一步治疗，这部分患者亦为完成实验者，评估为良。

　　皮内组有2例颈段患者3次治疗后上肢仍存在痛感，皮肤触痛消失，经颈椎CT检查发现有颈3-4,4-5,5-6节椎间盘突出，加同侧颈椎关节突滑膜注药得以好转，故将此2例排除出本组。有2例腰段患者3次治疗后腿部仍存在痛感，皮肤触痛消失，经腰椎CT检查发现有腰4-5，L5-S1节椎间盘突出，加同侧腰椎关节突滑膜注药得以好转，故将此2例排除出本组。其余36例成功完成本组实验。

　　本组随访均为电话回访。75例3月回访均成功。治疗1个疗程后，双途径给药组随访3个月的疗效为优32例(82%)，皮内组则为19例(53%)，双途径给药组疗效明显高于皮内组(P<0.01);双途径给药组治疗次数为1.62次，皮内组为3次，前者明显少于后者(χ2=7.3722，P =0.007)。两组优良率均为100%，两组满意度均为优。　两组患者治疗后3个月的回访疗效及治疗次数例

　　2011年5到7月回访成功的患者共有70例。其中，18例为2007年2月至2007年7月接受治疗;32例为2007年8月至2009年7月接受治疗，其中双途径给药组15例，皮内组17例;20例为2009年8月至2010年2月间接受治疗。70例均无复发。两组满意度均为优。两组患者治疗后1-3年的回访疗效

　　3　讨　论

　　目前皮内注药治疗PHN的配方较早期有所改变[1-3]。甲泼尼龙抗炎作用优于泼尼松龙，且该药皮内注射1周后皮肤不留痕迹，而泼尼松龙皮内注射1月后皮肤仍留有色素减退斑，复方倍他米松皮内注射1月后皮肤亦留有白斑。在本研究中，用左氧氟沙星替换庆大霉素是因左氧氟沙星过敏率更低;罗哌卡因替换布比卡因是因罗哌卡因毒性更小;亚甲蓝由20 mg(0.1%)改为10 mg(0.05%)是因0.1%浓度的亚甲蓝皮内注射3月后，注射区皮肤仍有发麻感，注射0.05%的亚甲蓝皮内疗效不减，治疗3月后注射区皮肤没有麻木感，且药物色素消退亦较快。这组配方是我院疼痛科经过临床反复调试所获得，2004年后，我院PHN的治疗皮内注射均用这一配方。有资料显示[8]，亚甲蓝对神经没有破坏作用，且抑制疼痛的效果明显，与本研究结果一致。关节突滑膜给药配方是在我们采用的经关节突滑膜感受器通路给药治疗椎间盘突出症配方中加0.05%的亚甲蓝，目的是增加镇痛效果。

　　感受器通路系列研究结果提示[9-15]，经皮内感受器通路给药在相应节段的背根节标记的细胞主要集中在背根节边缘，而经关节突滑膜感受器通路注药在相应节段的背根节标记的细胞在整个背根节均有分布，数量亦较经皮内注药的多，这提示双途径给药组治疗次数低于皮内组可能与此有关。临床亦有资料显示，椎旁注药治疗PHN有显效，与本组研究有相同之处[16-18]。

　　长期疗效回访提示，本实验的两种方法均无复发。治疗10年以上的患者部分回访亦没有复发病例。有临床资料显示，非神经毁损疗法治疗PHN有显效[19-21]，尤其近期我们用银质针导热治疗PHN，基本上可以消除任何异常感觉，证明治疗PHN的非毁损疗法是可靠的。

　　已知引起PHN的主要病变是背根节的炎症，目前尚没有PHN的动物模型。PHN时究竟有哪些神经网络发生变化尚不明确。从感受器通路的角度来看，PHN主要与背根的上下行通路有关，背根与交感的关系密切，交感节的炎症反应是必然的，临床症状亦显示伴有交感痛及交感症状。临床症状出现的部位与背根的上下行通路有关，如胸段的PHN往往伴有内脏痛，颈、腰段的PHN往往伴有椎间盘突出症的症状，经皮内加关节突滑膜感受器通路给药，可使药物达到交感神经节及节后神经元、小肠节细胞、背根节、外周副交感神经元、下丘脑部分神经元5大神经网络，可以使PHN所累及的神经网络修复正常，使临床症状消失。

　　值得注意的是PHN的诊断，这是最容易忽视的问题，往往带状疱疹发病节段的疼痛最易诊断为PHN。临床上，曾有外地来本院会诊的患者在皮内注射亚甲蓝多次后，疼痛仍剧烈，经胸椎磁共振检查发现同时伴有胸椎压缩性骨折。在临床上，PHN发病群体往往是高龄人群，如果遇到疼痛减轻一段时间后又突然加重，即使是发生在带状疱疹发病节段，也要进一步检查，我们在临床发现多例PHN同时伴有脊椎肿瘤转移疼痛或压缩性骨折疼痛。诊断前的仔细体检非常必要，虽然带状疱疹病毒是否为肿瘤的诱导因素尚无定论，但要引起警惕。

　　本实验提示，双途径给药组治疗次数少于皮内组。皮内注药治疗带状疱疹后遗神经痛操作简单易行，加用关节突滑膜注药，疗效更确切，治疗次数减少，值得临床推广应用。我们将进一步探索不用糖皮质激素，用银质针导热或用射频脉冲治疗PHN以使受损的神经得以修复。

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