颅脑外伤后进展性颅内血肿５８例分析
发表时间：2009-06-20 浏览次数：813次
作者:方向明
【关键词】 颅脑外伤
颅脑外伤后进展性出血性损伤是导致颅脑外伤患者残疾和死亡的主要原因。本院２０００年1月至2007年6月，收治外伤性进展性颅内血肿５8例，现就其临床特点和诊治要点总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
５８例中男４０例，女１８例，年龄17 ～７８岁(平均４０．６岁)；车祸伤３８例，高处坠落伤11例，击伤９例；有高血压病史５例；合并四肢骨折８例，后腹膜血肿２例，骨盆骨折３例，脾破裂1例。58例伤后均有不同程度的意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）３～８分 ８例，９～１２分 ２８例，１３～１５分 ２２例；头痛呕吐３１例，躁动５例，抽搐３例；单侧病理征阳性１３例，双侧病理征阳性２例，去大脑强直１例。观察治疗中出现意识障碍加深３２例，频繁呕吐１６例，躁动１４例，脑疝３例。所有病例均行２次以上头颅CT检查。外伤后4h内初次颅脑CT检查，出血量＜１０ml ９例，１１～２０ml ３１例，２０～３０ml １８例；第２次头颅ＣＴ检查均见血肿扩大，出血量＞３０ml ３１例；第３次头颅ＣＴ检查出血量＞３０ml ６例。两次复查出血量较第１次增加１１～３０ml?２１例。伤后ＣＴ复查进展性出血４～８h?１９例，８～１２h?１５例，１２～２４h?１２例，１～３d?９例，＞３d?３例。58例中，硬膜外血肿１３例，脑内血肿３２例，硬膜下血肿６例，多发血肿７例。
1.2 治疗方法
患者入院时均给予止血、脱水、对症及支持、神经营养等综合治疗，对ＧＣＳ＜８分者予监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及电解质、血气等，对全部患者均密切观察意识演变、瞳孔变化、肢体活动改变、呕吐及躁动情况，发现异常及时复查头颅ＣＴ，其中１２例行２４h动态ＣＴ观察，根据结果决定是否手术。本组手术治疗３５例，保守治疗２３例。手术指征:主要为幕上出血量＞３０ml、后颅窝出血量＞１０ml，中线结构移位加重，意识障碍加深等。保守治疗指征：意识障碍未加深，幕上出血量虽有所增加，但中线结构移位未加重。手术主要为血肿清除术，根据术前有否脑疝及术中脑肿胀情况进行颞肌下去骨瓣减压。
2 结果
手术治疗３５例，按GOS评分标准：良好２５例，中残５例，重残２例，死亡３例；保守治疗２３例，按GOS评分标准：良好２０例，中残２例，死亡１例。随访1～3年，存活者均能正常生活。
3 讨论
3.1 发病机制
外伤性进展性颅内血肿是指在第二次CT检查时发现新的出血灶，或者比首次ＣＴ扫描上所显示的血肿扩大２５％以上［１］。 外伤性进展性颅内血肿的发生机制可能为：（１）ＣＴ对颅内出血的分辨能力有限，须在血肿局部血红蛋白>70～80 g/L时才能显示［２］，颅内出血灶还未达到此标准时可出现CT阴性表现；（２）高龄患者常伴有血管硬化和脆性增加，而且高血压、糖尿病，或者其他影响血管结构的全身性疾病在高龄者中常见，血管性病变容易发生外伤性进展性颅内血肿［3］；(3)颅内压增高致血管自主调节功能丧失，血管床扩张、瘀血及低氧血症、低血压等全身因素［４］；(4)凝血－纤溶指标异常与进展性颅内血肿的发生有关，颅脑外伤后凝血病变的发生率为２.５%～１３.５％［１，２］；（５）颅脑损伤后随着时间的推移，病变部位的小血管变性、坏死、破裂及血栓脱落而再次出血，使原有血肿扩大；（６）伤后首次ＣＴ扫描显示的血肿类型与进展性颅内血肿的发生有明显的相关性，伤后早期ＣＴ扫描上显示为脑内和硬脑膜外出血者，发生进展性颅内血肿的可能性最大；（７）CT诊断率决定于外伤后至首次CT扫描的时间，时间过早，CT可显示不出血肿。
3.2 临床特点
颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外，还取决于血肿的大小、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临床表现主要有(或不全有)意识障碍、头痛、呕吐，随着血肿的逐渐加大和继发性脑损害的不断加重，出现进行性意识障碍或加重，以及肢体运动障碍、抽搐、尿失禁等，故应进行动态观察和ＣＴ的跟踪扫描［５］。临床上要根据血肿的变化及时调整治疗方案，必要时手术治疗。对入院时出现下列情况时应考虑有进展性出血可能：（１）首次头颅ＣＴ扫描距受伤时间＜２h，发现有较严重的脑挫裂伤和颅骨骨折者，因脑挫裂伤后可造成继发性脑内出血，对于中、重型颅脑伤，特别是GCS评分在８分以下者，要注意进展性脑内血肿的可能，如病情的严重性与首次CT不相符合，更要注意进展性脑内血肿的发生，及时复查CT(本组5例首次CT检查见有颅骨骨折，及时复查CT，及时手术，效果良好)；（２）意识清楚患者入院后出现嗜睡、朦胧、昏迷等进行性加重的意识障碍，清醒或嗜睡患者发生躁动，在排除药物影响下突然安静下来并很快进入昏迷状态；（３）ＧＣＳ评分较入院时低，意识障碍无好转且逐渐加重，不能单纯用脑水肿解释者；（４）头痛加重，呕吐频繁，包括头痛性质的改变及持续时间的延长；（５）出现脑受压定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍及单侧病理征阳性等；（６）逐渐出现生命体征的改变，如Ｃushing氏反应提示颅内压升高，甚至可能是脑疝的前期征兆。
作者认为，外伤性进展性颅内血肿如能正确认识其临床特征，伤后早期(２４h)动态CT复查，７２h内严密观察病情变化，及时有效的治疗，即可降低其死残率。
【参考文献】 1 Ｓanus GZ,Tanriverdi T,Alver I,et al. Evolving traumatic brain lesions:predictors and results of ninety eight head injured patients. Neurosurg Q,2004,14:97～104.
2 钟兴明，郑惠民，陆文明.颅内外伤B超诊断的临床应用.浙江省医学情报 ，1995，4：44.
3 Ｏretel M,Kelly DF,Mcarthur D,et al. Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg,2002,96:109-116.
4 Milo R,Raon N,Schiffer J,et al.Delayed epidural hematoma.Acta Neurochir，1997,64(12):1323.
5 方向明，陈国生，王品成，等．中重度颅脑损伤患者的早期ＣＴ复查．浙江临床医学，２０００，2(3)：１７５．
