乌司他丁对术中单肺通气患者氧自由基、促炎性细胞因子的影响

　　作者：王喆妍　　作者单位：南京大学医学院附属南京市鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008

　　【摘要】目的 研究乌司他丁对术中单肺通气患者血液中氧自由基、促炎性细胞因子变化的影响。方法 将肺叶切除术中需行单肺通气的60例患者(ASAⅡ～Ⅲ级)随机分为对照组(C组)和乌司他丁组(U组)，每组30例。U组术前给于乌司他丁10000U•kg-1，分别于麻醉诱导后、单肺通气60min、术后24h抽取混合静脉血，测血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白细胞介素6(IL6)、白细胞介素8(IL8)和肿瘤坏死因子α(TNFα)水平，并两组进行比较。结果 与麻醉诱导后相比较，在单肺通气60min、术后24h时C组SOD明显降低(P<0.05)，而U组的SOD明显升高(P<0.05)，且显著高于C组(P<0.05);两组MDA、IL6、IL8、TNFα在单肺通气60min、术后24h时均显著升高(P<0.05)，但U组均明显低于C组(P<0.05)。结论 对于开胸手术术中需单肺通气患者，乌司他丁能够有效减轻术后炎症反应。

　　【关键词】 乌司他丁 单肺通气 细胞因子

　　单肺通气(one lung ventilation，OLV)可以为开胸手术提供良好的手术视野，避免患侧肺对健侧肺的污染，减少呼吸运动对手术操作的干扰，因此，单肺通气在开胸手术中的应用越来越广泛[1]。然而，单肺通气对患者的负面影响也是不可忽略的，术侧肺缺血、手术创伤、高气道压力以及肺循环血流的重新分布，加之麻醉药物、麻醉方法等诸多因素，往往在术后造成肺炎性反应，导致术中、术后低氧血症，诱发或加重肺损伤[23]。如何减少单肺通气对患者的不良影响，提高单肺通气的安全性已经成为当前研究的焦点。本研究通过对60例择期肺叶切除术患者的血浆超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、白细胞介素6(IL6)、白细胞介素8(IL8)和肿瘤坏死因子α(TNFα)水平进行随机对照研究，探讨术中使用乌司他丁是否有助于改善单肺通气患者术后炎症反应。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60例择期行开胸手术的肺癌患者，ASA Ⅰ～Ⅲ级，其中男36例，女24例，中位年龄53岁，肿瘤无其他器官转移。随机分为对照组(C组)和乌司他丁组(U组)，每组30例。两组患者在性别、年龄、病种和术式等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者未进行化学治疗、放射治疗，无自身免疫性疾病，术前未曾用过免疫抑制药物，术前各项肺功能指标无明显异常，无急、慢性心血管疾病。

　　1.2 麻醉处理及手术方法

　　60例患者经胸行肺叶或肺段切除术。C组中位手术时间为144min，单肺通气时间85min;U组中位手术时间为162min，单肺通气时间70min。两组间差异无统计学意义。

　　两组患者术前30min常规肌肉注射杜冷丁50mg、阿托品0.5mg，U组切皮前将乌司他丁(10000U•kg-1)稀释至100ml生理盐水中，持续静脉点滴，C组则给予等量生理盐水。经口气管内双腔管插管，采用听诊法以及纤维支气管镜(BFTYPE P40型)确定双腔管位置，确保双肺分隔好。使用芬太尼2μg•kg-1、咪唑安定0.1mg•kg-1、异丙酚1.2～2.0mg •kg-1、维库溴铵1mg•kg-1诱导麻醉。气管内插管后，经右颈内静脉放置ARROW 22G中心静脉导管，置管深度为20cm。使用NARKOMED GS麻醉机(Drager公司生产)控制呼吸，吸入100%纯氧。单肺通气时潮气量VT,b为9ml•kg-1，频率为10～16次•min-1，PETCO2为4.67～6.0kPa。术中麻醉维持使用异丙酚、维库溴氨，吸入氧浓度分数(FiO2)=1，气道压力<30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。术后24h持续鼻导管吸氧，氧流量为2L•min-1，FiO2=0.3。

　　1.3 观察指标

　　分别于麻醉诱导后、单肺通气60min、术后24h抽取混合静脉血6ml(经右颈内中心静脉导管取得上腔静脉血)，以3000r•min-1离心10min，取上清液置-70℃冰箱保存。

　　SOD活性检测采用可见光分光光度计法，试剂盒由南京建成生物制品公司提供。采用改良的八木国夫法、硫代巴比妥酸比色法测定MDA含量。IL6、IL8和TNFα检测采用酶联免疫吸附测定(ELISA)法，试剂盒由加拿大YES公司提供。

　　1.4 统计学处理

　　数据以x-±s表示，结果采用方差分析和 t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组不同时间点血浆SOD、MDA、IL6、IL8和TNFα浓度变化。

　 与诱导麻醉后比较，单肺通气60min、术后24h时，C组SOD明显降低(P<0.05)，U组的SOD明显增高(P<0.05)，且U组SOD显著高于C组(P<0.05);两组MDA、IL6、IL8、TNFα在单肺通气60min、术后24h时均显著升高(P<0.05)，但U组均明显低于C组(P<0.05)。  不同时间点两组SOD、MDA、IL6、IL8和TNFα浓度变化的比较

　　3 讨 论

　　组织细胞的炎性损伤过程是有许多炎症因子参与的。IL8被认为是炎症反应中导致肺组织损伤的特异性细胞因子;TNFα可以直接损伤血管内皮细胞，导致免疫黏附、微血栓形成，引起组织器官的损害;IL6、MDA含量升高可间接地提示细胞损伤程度加重，而SOD含量升高则有助于减轻炎症因子对组织细胞的损害[4]。另外，内源性凝血系统和激肽系统激活补体还可以导致C3a、C5a等具有强烈趋化活性的炎症介质释放，与中性粒细胞相互作用后共同破坏肺毛细血管的通透性，导致单肺通气的肺叶切除术患者术后发生间质水肿和细胞液外渗，从而影响术后肺功能。肺功能的改变主要表现为亚临床性损伤，如呼吸系统总顺应性(Crs)降低、气道平均压(MAP)增高、术后24h动脉氧合(PaO2/FiO2)降低以及肺通气血流比例(Qs/Qt)升高[1]。

　　乌司他丁是从男性尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，为糖蛋白，含有143个氨基酸，分子质量约67000。乌司他丁主要通过肾脏代谢，给药后12h通过尿和粪便的排泄率分别为73.0%和21.3%。乌司他丁的抑酶谱很广，对多种蛋白酶、糖和脂水解酶均有抑制作用，能阻止心肌抑制因子的产生、改善休克时的循环状态，具有稳定溶酶体膜、清除氧自由基、抑制炎性介质释放的作用。国外已将乌司他丁广泛用于治疗急性胰腺炎、休克、成人呼吸窘迫综合征、肺曲霉病，还用于手术、体外循环、肿瘤化疗和肝、肾移植过程中重要脏器的保护[3,5]。已有研究[1]表明，乌司他丁还能通过抑制因单肺通气引起的肺泡炎性反应、减少肺泡炎性反应相关的术后肺内分流，从而达到增加术后动脉血氧合的作用。

　　本研究的结果提示，对于需行单肺通气的肺叶切除术患者，乌司他丁可明显降低血浆MDA、IL6、IL8和TNFα水平，同时显著提高血浆SOD水平，表明乌司他丁可能通过上调抗炎因子和下调促炎因子，从而在调控机体炎症反应过程中较早地阻断全身炎症反应综合征(SIRS)向多脏器功能不全综合征(MODS)的发展[6]，证实乌司他丁对单肺通气的手术患者具有减轻术后炎症反应、保护肺功能的作用。

　　【参考文献】

　　[1]Bhatia M,Wong F L,Cao Y,et al.Pathophysiology of acute pancreatitis[J].Pancreatology,2005,5(23):132144.

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　　[4]Takeyama Y.Significance of apoptotic cell death in systemic complications with severe acute pancreatitis[J].J Gastroenterol,2005,40(1):110.

　　[5]单靖珊,张树林.乌司他丁临床应用进展[J].医学理论与实践,2005,18(6):658659.

　　[6]马武华,吴一龙,李朝霞.化疗后肺癌病人单肺通气时氧自由基、IL6、IL8和TNFα的变化和乌司他丁的保护作用[J].肿瘤防治研究,2004,31(8):489491.