急性高容量血液稀释对胃肠道肿瘤患者围术期肾功能的影响

　　作者：张锐　　作者单位：哈尔滨医科大学附属第三医院麻醉科，黑龙江 哈尔滨 150001

　　【摘要】目的 研究围术期急性高容量血液稀释(AHHD)对胃肠道肿瘤患者肾功能的影响。方法 肾功能正常的择期胃肠道肿瘤手术患者60 例，随机分为3 组：H组(贺斯组)、G组(佳乐施组)和C 组(对照组)，每组20 例，H组以80～100 ml/3min的速度输20 ml/Kg 6%中分子量羟乙基淀粉进行快速扩容，术中以乳酸林格氏液补充其余液体需要量;G组以同样速度和剂量输入4%琥珀酰明胶，同样以乳酸林格氏液补充其余液体需要量;C组输液只输入乳酸林格氏液。测定AHHD 前(T0)、术毕(T1)、术后第一天(T2)、术后第3天(T3)各点血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)值，测定AHHD 前(T0)、术毕(T1)两点的血β2微球蛋白(血β2M)和尿β2微球蛋白(尿β2M)，以及尿比重值。记录术中以上各时段内的累积输液量(包括晶体和人工胶体)，出血量和尿量。结果 3组病人血尿素氮、血肌酐、尿量、尿比重在三组组内及组间比较均无差异。而敏感指标尿β2M 基础值及术后值在胶体组同晶体组间比较存在显著差异(P<0.05)。结论 术前使用胶体进行AHHD 对术前常规肾功能检查正常的病人虽有一过性的肾小管重吸收功能障碍加重作用，但并未影响病人肾小管的浓缩稀释功能和术后肾脏功能，所以仍是安全可行的;但对于术前存在明显肾功能不全的病人应谨慎进行胶体的术前AHHD，并密切注意肾功能的变化。

　　【关键词】 羟乙基淀粉 琥珀酰明胶 血液稀释 肾功能

　　Influence of acute hypervolemic hemodilution on perioperative renal function in patients undergoing gastrointestinal tumor operation

　　ZHANG Rui,WANG GuoNian (Department of Anesthesiology,the 3rd Affiliated Hospital,Harbin Medical Univercity,Harbin，Heilongjiang Province,150001,China)

　　Abstract:Objective To study the influence of acute hypervolemic hemodilution on renal function in gastrointestinal tumor patients. Methods Sixty patients undergoing elective operation of gastric cancer or rectum cancer with normal renal function were divided into three groups in random:group H(HES group),group G(Gelofusion group),group C(Control group).General anesthesia was adopted.In the stable condition after the induction of general anesthesia,6%HES(20 ml/Kg)was infused in the speed of 80～100 ml/3 min before operation followed by Ringer′s lactatesolution in H group for the acute hypervolemic hemodilution.4% Gelofusion was used in the same way in group G.Ringer′s lactate solution was solely infused in group C(control group).In operation,the speed of Ringer′s lactate solution infusion was adjusted according to the change of HR and BP;and the inhaling concentration of Enflurane was adjusted too,Propofol was injected discontinuously to relax the peripheried vessel to maintain stability of circulation(the decreasing of SP and the increasing of HR were not allowed 25% beyond the basic value,MAP was maintained over 70 mmHg,CVP was maintained between 8 to14 cmH2O).When CVP was over 16 cmH2O,we stopped the experiment of this patient and excluded the case out of the research.After operation,Ringer′s lactate solution were infused in routine and blood transfusion were given if it was necessary.Followings were observed and recorded:(1)HR,SP,DP,MAP,CVP before AHHD and every 30 minutes after beginning of AHHD.(2)Scr and BUN before AHHD(T0),at the end of operation(T1),the first day after operation(T2),the third day after operation(T3);β2M in blood and urine at T0 and T1.(3)The volume of infusion(Ringer′s lactate solution and colloid),blood lost and urine in the periods mentioned previously. Results BUN,Scr and volume of urine in all three groups were all in the normal range and have no differences intergroup and within the group.But the basic value and the value after operation of the sensitive index of β2M in urine were all beyond normal range ,and there were significant differences(P<0.05)between the colloid groups and the Ringer′s group. Conclusion AHHD with colloid before operation could only aggravate the dysfunction of reabsorb of renal tubule temporarily,it could not affect the function of enrich and dilution of renal tubule and the renal function after operation.AHHD with colloid before operation was safe and feasible.But AHHD should be performed carefully and renal function should be monitored closely if the patient had obvious renal dysfunction.

　　Key words:hetastarch;gelofusion;hemodilution;kidney function

　　急性高容量血液稀释(acute hypervolemic hemodilution,AHHD)技术实施简便、费用低廉，且能减少污染机会，已成为目前临床上经常采用的减少异体输血的重要措施。AHHD对血液动力学和凝血功能影响的研究多有报道，但对重要脏器功能尤其是肾功能的影响涉及不多。本研究拟用6%羟乙基淀粉(贺斯)和4%琥珀酰明胶(佳乐施)两种胶体对术前肾功能正常的患者行AHHD观察对围术期肾功能的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期胃肠道肿瘤手术预计失血量800～1 500 ml患者60例，男36例，女24例，年龄49～65岁，体重48～80Kg;术前无明确的肝肾脏病史，无心肺功能不全及未控制的高血压，其中行胃癌根治术34例，直肠癌根治术26例。术前常规肝肾功能检查结果正常，血红蛋白Hb>110 g/L，红细胞压积Hct>35%。随机分为H组(贺斯组)、G组(佳乐施组)、C 组(对照组)，每组20例，3组年龄、体重、麻醉时间、手术时间均无显著性差异。

　　1.2 麻醉方法

　　3组患者均采用静吸复合全麻，术前30 min肌注阿托品0.5 mg及地西泮10 mg,以芬太尼3～5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg静注全麻诱导，气管插管后连接麻醉机行机械通气，采用吸入1%～2%异氟醚维持麻醉，酌情辅以芬太尼、维库溴铵、丙泊酚间歇静注，以维持合适的麻醉深度，手术结束前30 min停止静脉给药。全麻诱导后，行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)和取静脉血样;同时监测心率(HR)、血压(BP)、平均动脉压(MAP)。

　　1.3 AHHD的实施

　　全麻诱导稳定后H组以80～100 ml/3min的速度输20 ml/Kg 6%中分子量羟乙基淀粉进行快速扩容，术中以乳酸林格氏液补充其余液体需要量;G组以同样速度和剂量输入4%琥珀酰明胶，同样以乳酸林格氏液补充其余液体需要量;C组输液只输入乳酸林格氏液。均根据血压及心率变化调整乳酸林格氏液的输液速度，并调整异氟醚的吸入浓度，间断静注丙泊酚，使外周血管扩张，以维持循环稳定(SP 降低及HR 增快不超过术前值的25%，MAP 不低于70 mmHg，CVP维持在8～14 cmH2O)，若出现CVP>16 cmH2O 则停止试验，病例退出。术后输液以晶体为主，必要时输入全血或血浆。

　　1.4 观察指标

　　用惠普监测仪监测ECG、无创动脉血压、平均动脉压、中心静脉压，测定AHHD 前(T0)、术毕(T1)、术后第1天(T2)、术后第3天(T3)各点血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)值，测定AHHD 前(T0)、术毕(T1)两点的血β2微球蛋白(血β2M)和尿β2微球蛋白(尿β2M)，以及尿比重值。记录术中以上各时段内的累积输液量(包括晶体和人工胶体)、出血量和尿量。

　　1.5 数据处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，不同时刻两组间及组内各时刻与基础值行t检验，P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结 果

　　3组输液量、尿量及出血引流量等差异均无显著性，患者术中输液量、尿量、出血引流量 3组血尿素氮水平始终在正常范围内，各点与T0时相比无显著差异，各时间点组间相比亦无显著差异;3组血肌酐水平始终在正常范围内，C组T2和T3两点与T0时相比有显著差异(P<0.05),但呈下降趋势,其余两组内各点与T0 时相比无显著差异，且各时间点组间相比无显著差异;3组血β2微球蛋白水平均低于正常值，与T0 时相比无显著差异，同时间点各组间比较亦无显著差异;3组尿β2微球蛋白水平均高于正常值，H组、G 组T1与T0 时相比有显著差异(P<0.05或P<0.001)，尤以G组数值较大，而且，同时间点各组间比较所得，T0时数值无显著差异，但T1 时G组数值与H组和C组数值相比有显著差异(P<0.001)。(尿素氮正常值：3.0～7.1 mmol/L，肌酐正常值：50.0～120.0 μmol/L，血β2M 正常值：1.7～2.61 μg/ml ，尿β2M 正常值：0.023～0.159 μg/ml。) 表2 3组患者肾功能指标的变化与T0 比较，*：P<0.05，**：P<0.01;同一时间点组间比较，## ：P<0.001

　　三组尿比重数值有部分病例偏低，但T0 和T1 两时间点的组内比较无显著差异。3组患者肾功能指标的变

　　3 讨 论

　　胃肠道肿瘤手术创伤大、出血多，而且患者以中老年为主，对失血的耐受性较差，往往需要输注同种异体血液来维持循环稳定。为了减少术中输血所带来的不利影响， AHHD作为一种减少异体输血方式的有效方法比急性等容量血液稀释(ANHD)更具优越性[1]。研究表明[2],在全麻诱导后用异氟醚、丙泊酚等麻醉药可导致血管扩张，快速输注胶体液行中度AHHD，不仅可改善血容量相对不足的状态,增加心输出量,维持循环的稳定;而且还可改善微循环，增加组织灌注，节约血源，减少输血，有利于组织器官的氧供。

　　本研究所使用的血浆代用品琥珀酰明胶和羟乙基淀粉扩容效果均良好，4%琥珀酰明胶能维持血浆胶体渗透压，迅速恢复有效循环血量，增加组织细胞的氧运输，不影响凝血功能，且体内存留时间短。6%中分子量羟乙基淀粉100%的扩容效果可维持3～4 h,在体内通过血清a淀粉酶不断降解，平均分子量不断下降，最终通过肾小球滤过膜排出[3]。临床上常用BUN、Cr来作为检测肾功能的指标,但往往只有肾功能较严重损伤时BUN、Cr才升高,因而它们不是反映早期肾功能损伤的敏感指标，β2微球蛋白是由各种有核细胞产生,相对分子量较小为11 800,进入血循环后可从肾小球自由滤过,约99.9%被近端小管重吸收并在细胞内分解,仅0.1%由终尿排出体外,是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标[4]，血β2微球蛋白浓度增高提示肾小球滤过功能降低或存在肿瘤等疾病，尿液β2微球蛋白升高说明肾小管重吸收障碍。本研究结果显示在3组病人血尿素氮、血肌酐、尿量、尿比重等肾功能常用指标基本在正常范围内，且在3组组内及组间比较均无差异。而敏感指标血β2M 基础值及术后值均低于正常，而且两时间点比较无显著差异，这说明肾小球滤过功能无损害;而数值偏低可能是由于术前禁食水所造成的营养不良及输液所造成的血液稀释所致，尿β2M 基础值及术后值均超出正常范围，在胶体组同晶体组间比较存在显著差异(P<0.05)，表明术前已存在肾小管重吸收功能障碍的病人其功能障碍的加重与使用胶体进行术前AHHD有关，但并未影响肾小管的浓缩稀释功能和术后肾脏功能，说明术前胶体行AHHD只是一过性造成肾小管重吸收功能障碍加重，但并不影响肾脏的基本功能，这与一些研究所得出的术前肾功能正常的患者行AHHD对肾功能无明显影响的结论基本一致[57]，而且就两胶体组尿β2M 的数值变化而言，佳乐施比贺斯在加重病人肾小管重吸收功能障碍的作用上效果更显著，因此我们认为术前使用胶体进行AHHD对术前常规肾功能检查正常的病人仍是安全可行的，但对于术前存在明显肾功能不全的病人应谨慎进行胶体的术前AHHD，并密切注意肾功能的变化。

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