瑞芬太尼靶控输注镇痛联合表面麻醉在食道异物取出术中的应用

　　作者：赵崇汉,黄锦联,廖锡强,李卫明　　作者单位：广东省江门市新会人民医院麻醉科, 广东 江门 529100

　　【摘要】目的：探讨靶控输注瑞芬太尼联合表面麻醉在食道异物取出术中的安全性和效果。方法: 将60例将行食道镜下食道异物取出术的病人随机分成两组，每组各30人，一组(表面麻醉组)先以1%丁卡因5ml作咽喉部喷洒，及2%利卡因10ml含服;二组(瑞芬太尼组)在一组的基础上加用瑞芬太尼靶控输注。分别记录两组患者在麻醉前、麻醉后及术中的HR、SP、DP、MAP、SPO2的变化和VAS评分。结果：一组中有3例病人未能按预定完成手术，二组均能顺利完成手术，术中SPO2均在正常范围内，一组的血流动力学变化显著性差异。结论: 瑞芬太尼靶控输注(靶控)镇痛辅助表面麻醉下能显著减轻病人清醒状态下食道异物取出术的心血管反射及病人的不适，能安全地应用于该类患者。

　　【关键词】 瑞芬太尼; 靶控输注; 食道异物取出术

　　Extraction of Esophageal Foreign Bodies Under Combination of

　　Remifentanil Target-Controlled for Sedation and

　　Superficial Anesthesia in Awake Patients

　　ZHAO Chong-han, HUANG Jin-lian, LIAO Xi-qiang, et al (Xinhui People’s Hospital of Jiangmen,Guangdong Jiangmen 529100,China)

　　Abstract： Objective： To evaluate the effect and safety of combination of remifentemil target-controlled infusion for sedation and superficial anesthesia during extracting esophageal foreign bodies in awake patients.Method:60 patients with esophageal foreign bodies divided into two groups randomly. Group A: Superficial anesthesia laryngo pharynx with 1% dicaine 5ml and take 2% lidocaine 10ml.Operation was carried out .Group B: On the base of method mentioned above, target –controlled infusion of Remifentanil (blood 2ng/ml)was employed before operation HR,SP,DP,MAP,SPO2 and VAS of each patient before during and after operation was recorded. Result：There are three patients ease the operation in group A. The other patients were successfully extracted the esophageal foreign bodies . The changes of hemodynamics and VAS in group A were more significant than that in group B.Conclusion: Combination of remifentail target-controlled infusion for sedation and superficial anesthesia was a safe regimen for extraction of esophageal foreign bodies in awake patients and shown significantly lessen cardiovascular reflex during the period of operation.

　　Key Word: Remifentanil; Target-controlled infusion; Extraction of esophageal foreign bodies

　　食道镜下取食道异物是常见的门诊手术，但其强烈刺激咽喉，给患者带来严重不适和恐惧及引起明显的心血管反射。为减轻患者不适和恐惧及保障手术安全性，我科开展靶控输注瑞芬太尼联合表面麻醉下行食道异物取出术，效果良好，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:选择2006年至2008年，我院60例行食道异物取出术病人，其中异物为动物骨头55例，不规则金属异物5例，患者年龄为17～65岁，ASAⅠ-Ⅲ级，均禁食8h以上，术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.1g，手术时间为5～10min。

　　1.2 方法:随机分成两组，每组30例，两组病人的病情、性别、年龄及体重等差异无统计学意义。Ⅰ组(表麻组)为表面麻醉，以1%丁卡因5ml作咽喉喷洒及2%利多卡因10ml口腔内含服。Ⅱ组(R组)为在Ⅰ组基础上辅助静脉靶控输注瑞芬太尼，血浆浓度为2ng/ml(瑞芬太尼药物浓度为20ug/ml)，达到设定的血浆靶控浓度后开始手术。全部手术均由熟练的耳鼻喉科医生操作。全部以3L/min流量鼻管吸氧。监测血压、血氧饱和度、心率的变化，异物取出后询问病人的舒适度，以VAS评分记录。

　　2 结 果

　　Ⅰ组有3例病人由于难以耐受手术(吞咽强烈或者患者不适主动要求终止手术)，而需择日改气管插管全麻下完成手术。而Ⅱ组有2例靶控输注瑞芬太尼达到有效血浆浓度时出现SPO2下降至91～92%(呼吸频率减慢)，经提醒其呼吸后，SPO2回升至98%。均能顺利完成手术。Ⅰ组病人较Ⅱ组病人手术过程血压升高、心率明显增快，吞咽动作频繁，身体摇摆剧烈，术后VAS计分也高得多。P<0.05。 两组病人血压、心率和VSA的变化 术中组间比较　P<0.05

　　3 讨 论

　　支配咽喉部神经为喉上神经和喉返神经，它们来源于第十对脑神经即迷走神经，喉上神经有感觉支和运动支，感觉支主要分布于会厌到声带的粘膜;运动支分布于环甲肌和杓横肌，喉返神经主要分布于声门下到气管的粘膜;运动支支配除环甲肌外的喉部肌肉。感觉神经丰富，对各种刺激非常敏感[3]。而含服局麻药不能完整麻痹上述神经。如强行咽喉部放置食道镜不可避免引起患者咽喉疼痛及咽喉刺激引起的窒息感、恶心，甚至诱发咽喉痉挛，并强烈的心血管反应，给病人带来极大痛苦和恐惧感，及可引发以心脑血管并发症。同时，麻醉不全时患者不能配合，容易造成牙齿、咽喉部、食道的损伤，增加手术的风险和并发症，增加了手术操作难度，并可能对日后生活产生负面心理影响。

　　本研究是在表面麻醉基础上，以瑞芬太尼的最低血浆有效浓度进行靶控输注，观察其麻醉效果及安全性。瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，具有强大的镇痛作用，且半衰期为9.5min，作用时间短。血浆与作用部位浓度达到平衡半衰期(t1/2 keo)为1.0～1.5min，其短效作用是被红细胞及其他非特异性酯酶分解致。因此，血浆浓度主要取决于输注速率，且咽喉部神经富含阿片受体，瑞芬太尼与这些受体结合，可抑制放置食道镜时咽喉部的刺激。靶控输注则是利用智能化药物输注设备，快速达到医师设定的目标浓度(血药浓度或效应室药物浓度)，并可根据临床需要进行调节。其优点是能迅速达到预期靶控浓度，也能预测减少任一浓度的时间，增加静脉麻醉的可控性[1]。瑞芬太尼具有起效快、消除快的特点，正符合靶控输注要求。由于瑞芬太尼镇静作用弱，患者可保持清醒状态，降低了呕吐及口腔出血误吸窒息的风险。本研究中有2例病人在靶控输注瑞芬太尼过程中出现SPO2下降，考虑与降低脑干呼吸中枢对二氧化碳的敏感性有关，但由于患者清醒，可通过提醒其呼吸而呼吸频率提高，SPO2改善。也有报道瑞芬太尼靶控输注，可引起血压及心率波动较大[2]。但本研究中未出现，可能与靶控输注的血浆浓度低有关。

　　综上所述，靶控输注瑞芬太尼(血浆浓度为2ng/ml)辅助表面麻醉只要观察仔细，能有效、安全地应用于食道异物取出术，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 杭燕南，庄心良，徐惠芳，主编.当代麻醉学[M].上海：上海科技出版社，2002，17：277-281.

　　[2] 曹小平，刘柳，张玉龙，等.不同剂量瑞芬太尼抑制气管插管心血管反应的临床研究[J].川北医学院学报，2006，21(2):119-121.

　　[3] 石中梁，谭秀娟，主编.麻醉解剖学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1996，1：13-18.