不同胶体用于急性高容量血液稀释对老年患者凝血功能的影响

　　作者：张冬梅,朱立宏,郎淑慧,徐向辉　　作者单位：1.宁夏医科大学附属医院麻醉科，银川 750004; 2.湖南省长沙市中南大学湘雅二医院麻醉科，长沙 410011

　　【摘要】 目的 评价不同人工胶体液进行急性高容量血液稀释(AHH)时对围术期老年患者血流动力学和凝血功能的影响。方法 45例ASAⅠ～Ⅱ级择期肝胆、食管肿瘤手术的患者，随机分为对照组(I组，n=15)，6%羟乙基淀粉组(HAES，II组，n=15)和聚明胶肽组(III组，n=15)。II组和III组于术前1h分段实施AHH联合尼卡地平降压，术中均连续监测MAP、HR、SPO2、CVP，分别记录血液稀释前(T0)、诱导后3min(T1)、诱导后10min(T2)、稀释后15min(T3)、术毕(T4)上述指标，并于稀释前、稀释后15min，术毕测定血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、血小板(Plt)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间(APTT);计量术中尿量、输血量、出血量。结果 II组和III组输血量少于I组，而尿量多于I组(P<0.05)，AHH前后血流动力学稳定;与T0比较II组和III组Hb、Hct、Plt及Fib显著降低，稀释后与I组间差异有统计学意义(P<0.05)，但术毕组间差异无统计学意义(P>0.05)。PT在AHH后明显延长(P<0.05)，但基本都处在正常范围，且术毕基本恢复术前水平。PTT在AHH后各时点无明显变化(P>0.05)。结论 HAES与聚明胶肽均可以安全有效地用于老年患者的容量替代治疗，且对凝血功能无明显影响。

　　【关键词】 急性高容量血液稀释;控制性降压;血浆代用品;凝血功能

　　急性高容量血液稀释(acute hypervolemichemodilution，AHH)以其操作简便，费用低廉，减少血液污染的特点[1]作为围术期血液保护的有效方法之一逐步用于临床。然而老年人由于不同程度地组织和脏器功能退行性变，在原发性疾病、麻醉、手术的应激下，常使患者的血液黏滞度增加，引起高凝状态，围术期的血栓事件常有发生。而AHH对老年人凝血功能的影响尚未明确，本研究旨在比较两种胶体溶液应用于老年患者时对血液动力学和凝血功能的影响，为临床应用提供参考。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 择期行肝胆肿瘤、食管癌根治患者45例，心功能I～II级，无严重肝、肾、心血管、血液系统疾病及激素使用史，男26例，女19例，年龄60～78岁。Hct 35%～45%，Hb 120～150g/L。随机将患者分为对照组(I组n=15)，6%羟乙基淀粉AHH组(II组n=15)及聚明胶肽AHH组(III组n=15)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉方法 患者术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg，入手术室后常规开放静脉，连接PHILIPS-MP/70监测仪监测ECG、SPO2，局麻下行桡动脉穿刺和右颈内静脉穿刺，分别监测有创动脉血压、中心静脉压(CVP)。面罩吸纯氧3min后开始麻醉诱导，以咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、芬太尼3μg/kg缓慢静脉推注，诱导插管后，持续静脉输注丙泊酚4～6mg/(kg•h)和瑞芬太尼0.2～0.8μg/(kg•min)维持麻醉，术中间断追加维库溴胺来维持肌松。气管插管后行间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率10～12次/分，吸呼比为1∶2，潮气量为8～10 mL/kg，吸入氧流量1L/min。

　　1.2.2 AHH方法 三组患者进入手术室后均在术前1 h内输入10 mL/kg林格氏液以补充禁食所失液体量，II组应用6%羟乙基淀粉(HES，200/0.5，费森尤斯卡比公司)，III组5 %聚明胶肽(Polyegline，武汉华龙生物制药有限公司)在麻醉诱导前经颈静脉预先输入总预计量的1/3，输入量[2]=EBV×[(H0-Hf)/Hf](EBV为估计全身血容量，以70 mL/kg估计;H0为初始红细胞压积;Hf为预期达到的红细胞压积，为26%)，以防全麻诱导时的循环抑制引起的低血压。全麻诱导后至手术切皮前再输入总量的2/3，输注速率为25 mL/min，以达到超容血液稀释状态，实现扩容约20%。术中以8～10mL/(kg•h)林格氏液维持输注。并根据出血量和尿量选择晶体或胶体，保持出入平衡。若术中Hb<80 g/L，Hct<25%时输同型异体血，CVP>15cmH2O 给予利尿剂。扩容两组诱导后微量泵输注尼卡的平(丹颐，丹东联盛制药有限公司)1～4μg/(kg•min)实施控制性降压，平均动脉压控制在70～80 mmHg，手术结束前30min停止降压。

　　1.3 监测指标 术中连续监测收缩压(SBP)，舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、CVP、脉搏氧饱和度(SpO2)，分别记录血液稀释前(T0)、诱导后3min(T1)、诱导后10 min(T2)、稀释后15min(T3)、术毕(T4)上述指标，并分别于稀释前、稀释后15min，术毕测定血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、血小板(Plt)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)及 部分凝血活酶时间(APTT);计量术中尿量、输血量、出血量。

　　1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差(±s)表示，统计学处理使用SPSS 13.0分析软件，组内高容血液稀释前后比较采用配对t检验，组间各时间点的比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 三组患者一般情况比较

　　三组患者年龄、性别构成、体重、手术时间、出血量差异均无统计学意义(P>0.05)。II组(315.13±136.45)mL和III组(330.67±121.86)mL患者术中输血量明显少于I组(550.34±106.23)mL(P<0.05)，II组(780.29±186.55)mL和III组(810.51±166.29)mL患者尿量明显多于I组(420.19±179.37)mL(P<0.05);II组患者HES的输入量为(1286.25±268.38)mL，III组聚明胶肽的输入量为(1366.23±257.69)mL。

　　2.2 血流动力学变化

　　与T0比较I组MAP在 T2明显下降，且与II、III组间差异有统计学意义(P<0.05)，三组患者MAP和HR其余各时点基本稳定，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较CVP I组在T2时明显降低(P<0.05)，II、III组T2、T3时均明显升高(P<0.05)，且与I组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但均在正常范围内。两组患者血液动力学变化比较

　　2.3 围术期Hb、Hct及凝血功能的变化 围术期Hb、Hct及凝血功能的变化

　　与T0相比II、III组稀释后Hb、Hct 显著低于AHH 前，按预计降低至30 %左右(P<0.01)，达到了中度血液稀释的目的;II、III组Plt及Fib在AHH后均显著下降(P<0.05或P<0.01)，与I组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但术毕组间差异无统计学意义(P>0.05)。而PT在AHH后明显延长(P<0.05)，但基本都处在正常范围，且术毕基本恢复术前水平。PTT在AHH后各时点无明显变化(P>0.05)，全部患者均未发现有异常出血的征象。

　　3 讨论

　　术前急性超容血液稀释技术作为一种新的血液保护方法，一般是在麻醉诱导后手术开始前快速输注一定量的晶体或胶体液以扩充血容量而不采集自体血，从而为术中失血提供代偿贮备，为建立理想麻醉状态提供基础，以达到维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注，减少红细胞丢失的目的。

　　目前作为容量治疗的用药，中分子量羟乙基淀粉液[2-3]具有维持血浆胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环的作用;国产聚明胶肽[4]是牛胶原蛋白降解后制成的球状明胶多肽，分子量(MV)为27500～39500 Dal，其渗透压、黏滞度、pH值以及电解质含量均与人体血浆相似，半衰期5h 左右。鉴于老年人由于不同程度地存在血管硬化，组织代偿能力差，为避免扩容所致的容量负荷过重及间质水肿，本研究采用AHH联合尼卡地平控制性降压，诱导前后分段扩容的方法，结果表明，II、III组两种胶体扩容前后MAP、HR、CVP均相对稳定，对照组MAP、CVP在T2时明显降低，说明麻醉诱导后对患者有一定的循环抑制，扩容有利于维持循环稳定。而且两个扩容组术中输血量明显少于I组，提示两种胶体均可以减少术中RBC丢失。虽然CVP 增高，但仍在正常范围，围术期无1例出现心力衰竭、肺水肿等临床征象。这一结果与葛宁花等[5]报道一致，显示了全麻下老年患者对AHH良好的耐受性。

　　血液稀释对凝血功能的影响主要是血液中各种凝血因子受到不同程度稀释的结果。一般情况下，只要保持血小板计数>60×1012/L，其他凝血因子不低于正常水平的30%即可满足凝血的需要。研究表明6%羟乙基淀粉可显著降低血液和血浆黏滞度，尤其是红细胞的聚集，从而改善微循环[2-3]。但亦有研究发现中等程度血液稀释后并无凝血障碍，机体反而处于高凝状态，甚至增加深静脉血栓的发生机率[6]。本研究结果显示随着血液稀释Hb、Hct明显下降，从血液流变学分析，Hct和Hb的降低可使血液黏稠度降低，增加微循环灌注与氧供，这有利于老年患者。传统凝血检测方法中，PT为外源性因子，PT的异常主要与凝血酶原的改变有关;APTT主要反映内源性和共同凝血途径问题，与除第Ⅶ、Ⅷ因子外的所有促凝血物质有关[7]。本研究中扩容两组Plt、FIB 在AHH 后均显著下降，但仍在上述推荐剂量范围内。虽然PT在AHH后显著延长，APTT却无显著变化，可能是血液稀释致血第Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子浓度或活性降低，从而影响到外源性凝血途径造成PT延长，但共同凝血途径未受到显著影响，因而APTT无显著变化。提示输注适量HAES与聚明胶肽虽然可影响凝血指标的测定值，但对凝血功能无明显影响，可以安全有效地用于老年病人的容量替代治疗。总之，血液稀释对凝血功能的影响是复杂的，不同的稀释度、不同的扩容剂对凝血功能的影响不同。本研究所观察的两种胶体用量尚未达到推荐的限量，较大剂量的胶体溶液对于血液流变学和凝血功能的影响有待进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1736-1740.

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　　[6] 王庚，吴新民.急性等容血液稀释与凝血状态[J].中华麻醉学杂志，2001，21(11)：645- 647.

　　[7] Huttner I，Boldt J，Haisch G，et al.Influence of different colloids on molecular markers of haemostasis and platelet function in patients undergoing major abdominal surgery[J].Br J Anasesth，2000，85(3)：417-423.