60例小儿扁桃体挤切术的麻醉处理
发表时间：2011-08-04 浏览次数：549次
作者：杨学茂,戚劭 作者单位：宁夏平罗县人民医院麻醉科，平罗 753400
【摘要】为探讨小儿扁桃体挤切术的麻醉处理方法，分析60例行该手术小儿临床资料。60例患儿术前肌注阿托品、地西泮，紧张不合作的患儿口服咪哒唑仑。采用丙泊酚、芬太尼、维库溴安麻醉诱导，气管插管。扁桃体Ⅲ度肿大合并腺样体肥大的患儿不用肌松药，采用咽喉部表麻后插管。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注，全部患儿1%利多卡因行局部麻醉。结果，60例中52例气管插管1次成功;3例声门显露困难，经调整体位2次试插成功。术中11例ETCO2增高，增加呼吸频率后大致正常;1例摘除扁桃体时将气管导管带出，迅速再次插管。拔管过程中有6例发生躁动;4例拔管后出现呼吸困难，经托下颌、吸氧等处理后好转。1例苏醒延迟。小儿扁桃体挤切术的麻醉风险主要在气管插管、摘除扁桃体、拔除气管导管三个环节。术中应严格管理，加强监测，挤切扁桃体时防止脱管，选用作用时间短的麻醉药物维持麻醉。
【关键词】 儿童，慢性扁桃体炎，双侧扁桃体挤切术，麻醉
慢性扁桃体炎是临床常见疾病，儿童时期的慢性扁桃体炎反复发作，不但引起并发病的机会甚多，且可影响身体发育。4岁以上的儿童出现反复发作的急性扁桃体炎，扁桃体过度肥大影响呼吸，在发作后3～4周可施行挤切术。由于该类患儿所患疾病的特殊性，在整个麻醉过程中存在着潜在的危险。我院自2002年8月—2007年5月共施行了60例慢性扁桃体挤切术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
拟行扁桃体挤切术患儿38例，行扁桃体挤切术加腺样体刮除术22例。ASA I～II级。男35例，女25例。年龄4～11岁，病史2～6年。其中单纯扁桃体肥大(Ⅱ～ Ⅲ度)41例，扁桃体加腺样体肥大合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征19例。
1.2 麻醉方法
麻醉前30min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg，地西泮0.2mg/kg。对紧张不合作的患儿采用咪达唑仑0.3～0.5mg/kg口服[1]。入室后吸氧，建立静脉通道，持续监测ECG、BP、ETCO2、SpO2。静脉诱导采用丙泊酚3mg/kg，芬太尼2μg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，行气管插管。扁桃体Ⅲ度肿大合并腺样体肥大的患儿不用肌松药，而改为2%利多卡因2～3mL咽喉部表麻后气管插管。麻醉维持用丙泊酚(静安)30～40μg/(kg•min)，瑞芬太尼0.1μg/(kg•min)持续泵注。全部患者采用1%利多卡因行局部麻醉。术毕前常规给予地塞米松0.2mg/kg静注，停用泵注药，吸净咽喉部分泌物和血液。待自主呼吸恢复，患儿完全清醒，脱管后SpO2≥96%，拔除气管导管，送病房观察，常规监测ECG、BP、SpO2及口腔有无血性分泌物。
2 结果
本组手术时间平均90min，60例中52例气管插管1次成功，3例声门显露困难，经调整体位2次试插成功;5例扁桃体Ⅲ度肿大，且表麻不完善，经再次表麻并调整气管导管后插管成功。术中机械控制呼吸11例ETCO2增高，改人工辅助呼吸，增加呼吸频率后大致正常，1例摘除扁桃体时将气管导管带出，迅速再次插管，继续手术。拔管过程中，有6例发生躁动，4例拔管后出现呼吸困难，经托下颌、吸氧等处理后好转。1例苏醒延迟(3h)，送ICU留观，3h后清醒，拔管。
3 讨论
由于小儿解剖生理的特殊性，加之口腔、鼻腔手术操作的特点，麻醉期间易引起呼吸系统并发症，其主要风险在气管插管、摘除扁桃体、拔除气管导管这三个环节。
扁桃体挤切术的患儿应待炎症发作后2周施术为妥[2]。若发作频繁，也应在发作消退后数日施行手术。对于术前特别紧张且不配合的患儿可使用地西泮肌注，也可用咪达唑仑口服，可保持患儿入室前相对平稳的情绪，本组病例中有6例术后发生躁动与术前患儿紧张哭闹、麻醉诱导未使用咪哒唑仑有关。合并腺样体肥大的患儿对麻醉性镇痛药、镇静药引起的呼吸抑制特别敏感，对缺氧耐受性差，药物选择应以短效药物为妥。我们主要选择丙泊酚、瑞芬太尼持续泵注。术前镇静药用量不应过大。
麻醉诱导的方法选择应根据患儿情况而定，不可机械重复。一般情况较好的患儿可采用快诱导插管，但如果扁桃体Ⅲ度肿大，预测气管插管困难的患儿可采用静脉诱导配合咽喉部充分表麻，保留自主呼吸下气管插管为妥。插管时动作应轻柔，选择合适的导管并尽可能一次插管成功。反复窥喉和插管易致喉头水肿。如果一次不成功，应由经验丰富的高年资医师来操作。插入深度合适，气囊充气压力适中，过大可引起气管黏膜水肿，而过小又有口腔液体误吸之可能。术始常规行双侧扁桃体局麻，术中麻醉维持平稳且苏醒后患儿较安静，疼痛轻。术中麻醉维持用药不可过于复杂，应用半衰期短、苏醒快的药物为妥。早期由于客观条件所限，我们曾用氯胺酮、咪达唑仑，并吸入异氟醚维持麻醉，结果大多数患儿术后苏醒时间长，平均45min，其中1例患儿术后3h才完全苏醒。目前我科采用丙泊酚(静安)加瑞芬太尼维持麻醉，患儿苏醒时间明显缩短，平均18min，且苏醒完全，大大降低了并发症。由于此类手术操作的特殊需要，当一侧扁桃体切除后，要调整气管导管的位置时，应将导管再次固定可靠。麻醉医师应再次确认导管的位置，特别是挤切扁桃体时，叮嘱术者注意勿将气管导管一并带出。我科有1例手术挤切扁桃体时，由于术者操作不熟练，将气管导管带出，幸发现及时处理得当，未发生意外。术中除监测BP、HR、RR、ECG、SpO2外，还应常规监测ETCO2。并且注意体温监测，因小儿体表面积相对成人为大，所以麻醉期间较易发生体温丧失，亦可发生体温升高。此类手术持续时间不长，但无菌巾将整个头部覆盖，不易观察体温变化，应特别注意。手术结束后严格掌握拔管指征，拔管前反复吸净口腔及气管内的血液及分泌物，并反复检查口腔有无活动性出血。拔管时要求呼吸交换满意，生命体征平稳，对指令有明确应答，备好插管用具。本组病例中4例拔管后出现呼吸困难是因为手术时间短肌松药作用未完全消失，拔管时机掌握不当有关。
术后应严格观察有无通气障碍，并持续监测SpO2，备好插管或气管切开用具。清醒的患儿可采用侧卧位式半卧位，可保持呼吸道通畅。未完全清醒的患儿可将头偏向一侧并吸氧。可给予雾化吸入，预防喉水肿。
本组手术60例，无1例出现严重并发症，均顺利出院。我们的体会是，术前充分的准备，正确评估病情，完善检查，不盲目上手术台，是围术期安全的前提。术中严格管理，加强监测，特别是挤切扁桃体时麻醉医师更应高度警惕，防止脱管，且提示术者及时吸出口腔内血液，以保证通气畅通。选用作用时间短的药物维持麻醉，以使患儿术毕尽快苏醒，是围麻醉期处理的要点。术后应严密监测，并认真向病房医护人员交班，以确保患儿顺利康复。
【参考文献】
[1]黄绍农，曾邦雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：348.
[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：367.
