肿瘤全身热疗的麻醉管理体会

　　作者：余骏马 徐瑞好 董春山　　作者单位：合肥市第一人民医院麻醉科

　　【摘要】目的探讨晚期恶性肿瘤患者全身热疗的麻醉管理。方法 22例次肿瘤患者，采用ET-SPACETM红外线全身热疗系统加温，静吸复合全麻。 术中监测IBP、CVP、SPO2、HR、ECG及血气分析。结果 随着体温的升高，血流动力学等参数出现明显的变化，HR、CVP均升高，恒温期间最明显，MAP反而下降，PH、BE、HCO3-1值随着体温升高而下降，一直持续到降温期。结论 术前充分准备、合理的麻醉用药、完善的监测、合理的补液，维持循环稳定，有助于提高全身热疗的安全性。

　　【关键词】 全身热疗，肿瘤，麻醉

　　Study on anesthesia management of the patients with various malignancies undergoing whole body hyperthermia

　　Yu Junma，Xu Ruihao，Dong Chunshan

　　Department of Anesthesia，the First People's Hospital of Hefei，Hefei 230061，China

　　[Abstract] Objective To explore the management of anesthesia of whole body hyperthermia in terminal malignant tumor patients.Methods 22 cases patients who suffered malignant tumor were investigated , after general anesthesia of intravenous absorption , whole body hyperthermia was performed with ET-SPACETM far infrared radiation space . Invasive blood pressure (IBP) , central venous pressure (CVP) , SPO2 , HR , electrocardiograph (ECG) , arterial blood gas were monitored.Results With the increase of body temperature, HR and CVP increased , while MAP , PH , BE , HCO3-1 decreased progressively . These changes reached the peak levels at the late period of hyperthermia phase . There parameters gradually recovered to pre-operative level as temperature decreased.Conclusion The preoperative preparation rational drug use of anesthesia, improving the monitoring, and a reasonable fiuid to maintain circulation stability help to improve the security of whole body hyperthermia.

　　[Key words] Whole body hyperthermia; Neoplasmas; Anesthesia

　　全身热疗(whole-body hyperthermia，WBH)是肿瘤综合治疗中的一种方法。它是应用热疗设备将肿瘤患者中心温度提高到41.8℃并恒温1～2 h，达到杀死肿瘤细胞的目的。现将我院行全身热疗术的22例次患者麻醉管理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　各种肿瘤术后患者14例(男性8例，女性6例)行全身热疗术22例次;ASAⅠ～Ⅱ;肿瘤卡氏评分>70分[1];所有患者均无心脑血管疾病，心、肺功能基本正常。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前用药均为术前30 min肌肉注射长托宁1 mg，鲁米那钠0.1。诱导药为咪唑安定0.03 mg•kg-1、芬太尼2μg•kg-1、丙泊酚1～2 mg•kg-1、维库溴胺0.1 mg•kg-1，3 min后行气管内插管，接麻醉机回路行机械通气。维持采用丙泊酚0.4 mg•kg-1•h-1，间断注射维库溴胺;术中必要时吸入少量异氟醚;患者心率达130次/min以上时静脉滴注艾司洛尔降低心率;根据血气分析结果决定是否需要静脉补充KCl，以维持电解质平衡;根据出入量及中心静脉压补充液体，维持血液循环稳定。

　　1.3 WBH方法

　　麻醉完成后由麻醉医师置入食管温度探头作为治疗指导温度，采用深圳一体医疗科技有限公司生产的ET-SPACETM全身热疗仪升温至41.8℃左右恒温1～2 h，结束治疗后开舱降温至38℃进行麻醉复苏。术中根据患者升温、出汗情况静脉注射长托宁来抑制汗液分泌以提高升温速度。

　　1.4 监测

　　连续监测患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、食管温度、鼻咽温度及体表各点温度，分时点监测桡动脉血气(热疗开始时、升温至39℃、恒温期开始、恒温期结束及降温至39℃)。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS 10.0统计学软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，各指标组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　22例次患者平均麻醉时间(267±22)min。治疗中输液晶体胶体比例约为2∶1～3∶1。患者HR在升温期之后与基础值相比较差异有统计学意义(P<0.01)。pH、BE及HCO3-值在恒温期结束后与基础值比较差异有统计学意义，但均在正常范围。与热疗开始时相比，患者各个时间点MAP、CVP、SaO2、Hb、PCO2及PCO2差异无统计学意义。其中有1例患者升温至41℃时，ECG示ST段压低明显伴频发室性期前收缩，CVP由10 mmHg快速升至15 mmHg，予以紧急开舱降温后逐渐恢复正常，退出治疗。其余均安全、顺利完成WBH(表1)。表1 全身热化疗时各时间点生命体征及血气监测结果(略)

　　3 讨论

　　WBH是应用热疗设备将肿瘤患者中心温度提高到41.8℃并恒温1～2 h，达到杀死肿瘤细胞的目的。持续的高温造成肌体氧耗增加，体温每升高1℃，基础代谢率增加13%[2]。高温状态下细胞代谢增加(在42℃时肌体代谢率是37℃时的2倍)[3]。为满足氧耗的增加，患者心率、心排血量均代偿性增加，心率增加也是受到血温升高直接刺激窦房结兴奋所致。治疗中，因血管扩张、体液重新分布、体表和呼吸道丢失等，有效循环血量不足，需要及时补液，补液量以CVP值和尿量变化为依据，同时要防止补液过量和晶胶比例不当加重组织器官水肿。可根据需要使用小剂量速尿进行利尿。

　　由于大量氧耗而增加心脏做功，术中艾司洛尔的适当应用有利于减轻心肌氧耗。治疗中1例患者升温至41℃时，ECG示ST段压低明显伴频发室性期前收缩，CVP由10 mmHg快速升至15 mmHg,予以紧急开舱降温后逐渐恢复正常，后退出治疗。能否耐受长时间WBH，术前患者心肺功能情况是关键。

　　WBH过程中长托宁[4]的合理应用，明显缩短了患者从基础体温升高到治疗温度的麻醉时间，降低了高温麻醉风险，同时也减少了全身麻醉药的用量。这就减轻了医护人员的劳动强度，相应地减轻了患者及其家人的负担，节约了医疗资源[5]。

　　患者在接受WBH的过程中，随着温度升高血管阻力下降，同时尿液和汗液的排出导致体液丢失、低血容量及电解质紊乱。高热使循环系统出现代偿性高动力血流动力学改变，心指数(CI)、每搏指数(SI)增加，微循环动静脉短路开放，CVP和PCWP增高;同时大量出汗也可以导致体液丧失和循环血量降低，应及时补充液体维持血容量，控制HR，必要时用血管活性药物维持MAP，以保障全身各重要器官正常功能[6]。所有患者在热疗达恒温期后静脉注射呋塞米20～40 mg，观察到尿量增加后即根据所监测血K+结果静脉输注KCl 2～3 g以维持血K+在正常范围。

　　陶明哲等[7]报道：采用对循环干扰较小的静吸复合全麻,有创监测血流动力学,呼吸支持,及时纠正内环境失衡,维持心肺功能稳定,保护心、肺、脑、肾等重要脏器功能,是WBH麻醉处理的关键。本研究中，随着体温的升高，患者血流动力学等参数出现明显的变化，HR、CVP均升高，恒温期间最明显，MAP反而下降，pH、BE、HCO-13值随着体温升高而下降，一直持续到降温期，且均在正常范围。

　　总之，在全身麻醉下对肿瘤患者进行全身热疗时，术前患者心肺功能是关键;另外，只要有术中严密的生命体征、动脉血气监测及根据监测结果进行相应处理，全身热疗时安全的。

　　【参考文献】

　　[1]孙燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2001：996.

　　[2]彭楠,赵彼得.临床肿瘤热疗.北京:人民军医出版社,2002：178.

　　[3]Robins HI, Hugander A, Cohen JD, et al.Whole body Hyperthermia in the treatment of neoplase disease. Radiol Clin North Am, 1989,27(3):603.

　　[4]韩继媛，曹锋生，王一镗，等.长托宁的临床应用.中华急诊医学杂志，2005，14(2)：173-174.

　　[5]黎介寿. 围手术期处理学. 北京：人民军医出版社，1999：313.

　　[6]叶照君，葛培青，陶伟平，等. 晚期肿瘤病人全身灌注热疗联合化疗的麻醉处理.中华麻醉学杂志，2006，26(2)：183-184.

　　[7]陶明哲，李涵葳，袁静，等. 恶性肿瘤患者全身热疗的麻醉处理.中华麻醉学杂志，2006，26(7)：598-601.