两种麻醉方法在经尿道前列腺电切术中的应用
发表时间：2011-03-29 浏览次数：425次
作者：刘燕洁 叶凤青 甘丽霞 作者单位：(广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西 南宁 530021)
【关键词】 腰麻硬膜外联合麻醉;连续硬膜外麻醉;前列腺电切术;老年患者
经尿道前列腺电切术(TURP)具有损伤小、出血少、术后恢复快等优点，近年来已成为治疗前列腺增生( BPH)常用的手术方法。因BPH患者年龄偏大，约 1/3合并有心血管疾病(如高血压、冠心病等)，通气功能低下、糖尿病、肾功能障碍也较为常见,早期多选择单纯性硬膜外麻醉。近年来随着腰麻硬膜外联合麻醉 (CSEA)的研究和推广，其已逐渐应用到TURP中。本文通过分析这两种麻醉方法的优缺点，为TURP手术麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASA I～Ⅱ级择期行 TURP的患者 80例，年龄60～90岁，体重50～85 kg，其中35例伴高血压，3例伴阻塞性肺病，7例伴糖尿病。随机分成 CSEA组和EA组，每组40例。
1.2 麻醉前处理
麻醉前个体化治疗，糖尿病患者控制血糖<7 mmol/L,高血压患者血压控制在 150/80 mmHg以内，控制肺部及尿道感染，服抗凝药物者术前停药半个月。
1.3 方法
患者入室后常规肌肉注射东莨菪缄0.01 mg/kg，开放静脉通道，同时行血压(BP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)监测，术前用药5～10 min后患者取左侧卧位，L2～3腰椎间隙行硬膜外穿刺。EA组硬膜外穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3～5 cm。局麻药使用 2%碳酸利多卡因，试验量先用 3 ml，总量 5 ml。5～10 min确定麻醉平稳后追加0.75%盐酸罗哌卡因5～10 ml。CSEA组硬膜外腔穿刺成功后，退出针芯，插入25G细腰穿针，见脑脊液流出后注入0.75%罗哌卡因1.2～2.0 ml，20～30 s注完，退出腰穿针向头端置入硬膜外导管3～5 cm。本组由于手术时间短，术中均未经硬膜外导管追加局麻药。
1.4 麻醉管理及液体治疗方案
妥善固定硬膜外导管后，患者平卧，EA组常规给药，CSEA组则需调节腰麻平面，一般控制平面在T10以下，麻醉平稳后均取截石位，术中常规面罩给氧，使 SpO2维持在 98%左右。手术中液体治疗方案：以体重×禁食时间×0.8计算，予以晶体液补充缺失量，从患者入室至手术开始补充体液缺失量，维持量以 10 ml·kg-1·h-1的速度〔晶体(复方氯化钠注射液)：胶体(琥珀酰明胶注射液)=1∶1〕维持，并根据实 际情况适当调整输液速度。当患者收缩压(SBP)下降 ≥术前基础值 30%时，适当给予麻黄碱 5～10 mg静注，以维持血压稳定。术后接患者自控硬膜外镇痛泵，其配方为诺扬 3 mg，盐酸罗哌卡因150 mg，氟哌啶 2.5 mg，用生理 盐水稀释至 100 ml，2 ml/min，锁定时间 15 min，两组麻醉效果 均能满足手术要求。整个手术时间40～100 min，平均 60 min，回病房监测 BP、HR、SpO2，患者去枕平卧。
1.5 观察指标
①连续监测 SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。②观察麻醉起效时间、麻醉阻滞完善时间、麻醉效果、并发症及不良反应等。其中 SBP、DBP、HR、SpO2分别在麻醉前(T1)、麻醉后5 min(T2) 、麻醉后30 min(T3) 、手术结束时(T4)四个时段观察并记录数据。
1.6 统计学分析
计量资料采用x±s表示，组内组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验(确切概率法)。
2 结 果
2.1 一般情况
两组患者年龄、体重差异无显著性。CSEA组麻醉起效时间明显快于EA组。麻醉效果也明显优于 EA组 ，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者无一例出现术中恶心呕吐，术后随访 72 h，无一例发生术后头痛。 EA组有5例在术中出现闭孔神经反射，CSEA组则无一例发生，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 血流动力学及血氧饱和度的变化
两组病人血压均有不 同程度的下降，均经加快输液速度，静脉注射少量麻黄素(5～10 mg)纠正，低血压发生率无差异(P>0.05);CSEA组心率变化大于EA组，但无差异。见表2。表1 两组病人一般情况比较表2 两组病人SDP、DBP、HR、SpO2观察
3 讨 论
老年人BPH患者由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，麻醉和手术的风险大于普通青壮年患者〔1〕。因此，术前对泌尿系以外的器官系统原有病的纠正及对全身情况要综合评估，术前各项准备和术中术后的监护处理尤为重要。老年患者心血管功能较差，并发症较多，术中需保证血流动力学的稳定，尽量不影响呼吸功能，维持机体的氧供需平稳，因此麻醉选择尽量简单，以减少对患者的心理干扰〔2〕，但又需有效抑制手术刺激引起的应激反应，维持麻醉期间的生理状态。一般认为老年人心血管代偿功能差，单纯腰麻后难以代偿，所以将老年人视为腰麻(SA)的相对禁忌证。而 CSEA可充分发挥 SA和 EA优点，避其缺点，麻醉药用量少，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高了手术质 量，降低了麻醉风险〔3〕 。由于采用针内针穿刺，腰麻针不再与皮肤接触，避免了将异物带入蛛网膜下腔引起的无菌性炎症，而细小的硬脊膜上针孔直径使脑脊液外流减少，明显降低了传统的SA术后头痛的发生率〔4〕。罗哌卡因是一种新型长效局麻药，与传统布比卡因相比，对中枢神经系统及心脏毒性较小。老年人脑脊液压力低，细胞外液少，在蛛网膜下腔只需注入少量局麻药就可获得满意的阻滞范围。腰麻硬膜外联合麻醉值得注意的是，麻醉前必须先扩容且用胶体液较好，局麻药的剂量要严格控制，老年人以6～10 mg为宜。CSEA组注入0.75%罗哌卡因 6～10 mg就可把平面控制在 T10左右，取得理想的麻醉效果。本研究结果显示CSEA组较EA组在麻醉平均起效时间、牵拉反应、肌肉松弛满意度、术中辅助用药等方面均明显优于EA组，而且CSEA组患者SBP下降≥术前基础值30%例数和术中使用麻黄碱例数并不比EA组多，这可能与腰麻药的用量少、有效的静脉通道的开放、术中充分供氧等有关。闭孔神经由第2～4腰椎脊神经前支组成，TURP选用EA时部分患者由于腰骶神经阻滞不完善，术中可能因刺激膀胱侧壁而发生闭孔神经反射，主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重者可导致膀胱穿孔，常需辅以闭孔神经阻滞，以防止闭孔反射的发生。而CSEA既保留了腰麻对腰骶神经阻滞完善、盆腔组织松弛的优点，又可经硬膜外导管按需追加局麻药，弥补腰麻阻滞平面和阻滞时间不足的情况，满足手术要求，并同样可进行术后连续硬膜外镇痛。综上所述，CSEA用于老龄BPH患者TURP中的麻醉是安全有效的，复合新药罗哌卡因不失为一种较理想的麻醉剂。
【参考文献】
1 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践〔M〕.北京：清华大学出版社 2006：5403.
2 李 伟，施东伟，邹利文，等.经尿道等离子体双极电切术治疗 BPH1120例临床分析〔J〕.微创医学，2007;2(6)：5356.
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4 尹友初.罗哌卡因腰硬联合麻醉的临床应用〔J〕.中国临床医生，2003;31(1)：3940.
