异位嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理体会
发表时间：2011-03-11 浏览次数：441次
作者：陈永学 李建华 王新波 缪云 杨晓彬 作者单位：056001 河北省邯郸市中心医院麻醉科
【关键词】 嗜铬细胞瘤;切除术;麻醉
我院近期对3例腹腔异位嗜铬细胞瘤患者进行手术治疗，由于麻醉围术期准备充分，麻醉处理得当，获得较好的效果。
1 临床资料
患者男1例，女2例;其中男性39岁，女性分别为45岁和48岁。皆因体检发现腹部肿物而入院。三者均有持续性血压增高，伴阵发性头晕、视觉模糊，CT检查示腹腔占位。入院时血压(BP)160～190/90～100 mm Hg，心率(HR)110～120次/min。按压腹部时，HR立即增加至140次/min以上，BP上升至250/120 mm Hg。MRI检查进一步证实为腹腔单发肿瘤，约8 cm×6 cm～10 cm×8 cm，双侧肾上腺未见异常。诊断为腹腔占位，异位嗜铬细胞瘤不除外，拟行手术治疗。术前均按嗜铬细胞瘤手术准备，应用酚苄明(10 mg，每日3次)、美托洛尔(25 mg，每日3次)及硝苯地平(10 mg，每日3次)准备2周，平静时BP维持在140～150/90～95 mm Hg，HR 100～110次/min。麻醉前用药为咪唑安定5 mg及东莨菪碱0.3 mg。入手术室后连接ECG及无创血压监测，测得HR 105次/min，BP 145/95 mm Hg。选T11～12椎间隙行硬膜外穿刺置管，平卧后行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压;经右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管及SwanGanz导管监测血流动力学和中心静脉压。硬膜外腔注入5 ml首次量后(局麻药含1.5%利多卡因、0.15%丁卡因)，阻滞平面为T4 ～L1，BP不太高的情况下快速补液500 ml,然后以异丙酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg及芬太尼3～5 μg/kg静脉注射诱导麻醉。气管插管后行机械通气，吸入50%氯化亚氮异氟醚和静脉注射丙酚，联合硬膜外阻滞维持麻醉。在探查、分离肿瘤时，反复出现BP和HR剧烈增高和加快，收缩压最高达200 mm Hg，HR达155次/min。经中心静脉管以注射泵持续输注0.2%硝酸甘油控制血压、间断静脉注射艾司洛尔或美托洛尔控制HR。肿瘤切除后，HR即降至55～60次/min，BP降至70～85/40～60 mm Hg，以0.5 μg·kg-1·min-1输注去甲肾上腺素，间断追加多巴胺维持BP在90～120/60～90 mm Hg左右。维持中心静脉压在正常范围，术毕清醒拔管。接静脉或硬膜外通路止痛泵后，回ICU继续监护治疗。
2 讨论
嗜铬细胞瘤可来源于肾上腺髓质或交感神经节[1]，3例属腹主动脉旁的嗜铬体肿瘤，能分泌肾上腺素和去甲肾上腺素而影响循环系统，使血压增高，而且易发生快速心律失常，甚至导致心脏停搏。控制血压和快速心率是麻醉处理的关键。本例采用注射泵持续输注硝酸甘油，做到了定量、灵活、快速给药，结合应用较大剂量β受体阻滞剂，使BP和HR得到较好的控制[2]。
有关嗜铬细胞瘤手术麻醉，硬膜外阻滞和气管内全麻均有成功的报道[3]，本例采用硬膜外阻滞复合气管内全麻，去除各自的缺点，减少全麻的用药量，具有镇痛完善和便于维持呼吸循环及术后苏醒快等优点[4]。持续动脉压、中心静脉压及心排血量监测有助于及时控制BP、维持血容量和心脏功能。术中分离或按压瘤体时易出现BP急剧升高，对于此种骤然增高的高血压，宜首选起效快、作用强的硝酸甘油或硝普钠控制。控制HR宜选艾司洛尔或美托洛尔，因其作用时效较短，易于随HR的变化即时调整剂量，有助于瘤体摘除前后血液循环的维持。 另外3例手术麻醉的成功，更得益于术前的充分准备。
【参考文献】
1 张秀华，罗爱伦.麻醉与内分泌.见：庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2006.148166.
2 叶铁虎.肾上腺疾病的麻醉.见：庄心良，曾因明，陈伯銮.主编现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社， 2006.15611564.
3 李金柱，陈永学，李书河，等.肾上腺嗜铬细胞瘤手术麻醉方法探讨.中国医药，2006，1：356357.
4 Smeets HJ.Endoctine metabolic response to abdomunal aortic surgery:a randomized trial of general anesthesia versus general plus epidural aneshesia.Wodd Surg,1993,17:601.
