曲马多、丁丙诺啡复合芬太尼用于术后镇痛的效果观察
发表时间：2010-11-12 浏览次数：456次
作者：蓝英年，韦路，蓝秋 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院，广西河池547000
【摘要】目的 比较芬太尼、曲马多复合芬太尼、丁丙诺啡复合芬太尼用于术后病人自控静脉镇痛(PCIA)的临床效果。方法 90例ASAⅠ或Ⅱ级的腹部或下肢手术的全麻病人，随机分为芬太尼组(Ⅰ组)，曲马多复合芬太尼组(Ⅱ组)，丁丙诺啡复合芬太尼组(Ⅲ组)，术毕按三种方案实行PCIA。在PCIA开始后4、8、12、24、48h观察并记录镇痛、镇静效果，病人自控镇痛(PCA)给药次数，监测数据及不良反应情况。结果 三组PCIA方案均能达到良好的镇痛和镇静目的，但4h内Ⅰ组需要更多的PCA给药次数。结论 联合应用镇痛药用于自控静脉镇痛效果更好。
【关键词】 疼痛 麻醉和镇痛 外科手术
自2007年7日起，我们对腹部或下肢手术的全麻病人进行自控静脉镇痛(PCIA)，分别采用芬太尼、曲马多复合芬太尼、丁丙诺啡复合芬太尼对比观察自控静脉镇痛的效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的腹部或下肢手术的全麻病人90例，年龄18～67岁，其中男38例，女52例，体重46～78kg。随机分为芬太尼组(Ⅰ组)，曲马多复合芬太尼组(Ⅱ组)，丁丙诺啡复合芬太尼组(Ⅲ组)，每组30例。
1.2 麻醉与镇痛方法 术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，入室后常规监测BP、SpO2、ECG。三组均采用丙泊酚、芬太尼和瑞芬太尼复合麻醉，其中芬太尼诱导用0.2mg，手术开始前再静注0.3mg，此后泵入瑞芬太尼维持镇痛至术毕，三组手术结束后均静注芬太尼50μg，病人清醒且自主呼吸满意后拔除气管导管，接入PCIA。镇痛药配方：Ⅰ组为芬太尼1.2mg加氟哌利多5mg，Ⅱ组为曲马多600mg加芬太尼0.6mg加氟哌利多5mg，Ⅲ组为丁丙诺啡0.9mg加芬太尼0.6mg加氟哌利多5mg，三组均用0.9%生理盐水稀释成100ml，使用驼人牌微电脑输液泵，背景剂量2ml/h，每次病人自控镇痛(PCA)0.5ml，锁定时间15min。
1.3 观察指标与评估 对每一例PCIA开始后4、8、12、24、48h进行随访，观察并记录：①采用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果，0分为无痛;<3分为良好，>5分为差;10分为剧痛;②采用Ramsay评分法评估镇静程度，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度;③观察并记录有无不良反应，发生时情况、症状及其程度、经过等;④持续监测ECG及SpO2，定时监测BP等生命体征。
1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，用t检验，率用χ2检验比较。
2 结果
三组病人性别、年龄、体重和手术时间差异均无显著性。镇痛期间各时点的BP、SpO2都在正常范围。三组间多时点的VAS、Ramsay评分差异无显著性，见表1、表2。PCA给药>5次的人数4h内，Ⅰ组均比Ⅱ、Ⅲ组多，4h之后三组间差异无显著性，见表3。全部观察对象均未发生明显呼吸抑制现象。头晕、恶心、呕吐等不良反应发生率低，三组间差异无显著性。
表1 三组病人PCIA术后各时点VAS(略)
注：三组各时点比，P均>0.05
表2 三组病人PCIA后各时点Ramsay评分(略)
注：三组各时点比，P均>0.05
表3 三组病人各时点内PCA给药>5次的人数(略)
注：4h、8h与Ⅰ组比，P<0.05
3 讨论
术后疼痛是一种恶性刺激，既不利于术后恢复，也对病人心理造成重大创伤。术后病人自控静脉镇痛可自动输入一定剂量镇痛药，病人还可根据自己对疼痛耐受程度不同，通过有效按压来追加镇痛药剂量，达到有效控制术后疼痛，又不至于过度镇静，有利于维护生理功能的稳定及术后康复。
术后镇痛多主张联合用药，其目的是减少每种药的用量，增强镇痛效果，以减少其不良反应[1]。我们将曲马多、丁丙诺啡复合芬太尼用于术后自控静脉镇痛，并与芬太尼术后镇痛比较，发现三组术后镇痛、镇静评分无明显差别，但术后4h内患者PCA次数差别明显，这可能与镇痛药作用强度与持续时间长短有关。芬太尼是合成的强效阿片受体激动药，镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用迅速，单次用药维持时间短(约30min)，反复用药可产生蓄积，延长作用时间。曲马多是一种新的强效中枢性镇痛药，它通过激动u受体，抑制中枢神经系统NE和5-HT再摄取以及两者间的协同作用而产生镇痛，作用时间约6h[2]。丁丙诺啡为阿片受体激动拮抗剂，除激动K受体外，对u受体也有部分激动作用。镇痛强度是吗啡的50～100倍，由于与受体结合慢，故起效慢，且由于从u受体释放出慢，故作用时间长，作用维持时间为7～8h，约为吗啡的两倍[3,4]。曲马多、丁丙诺啡、芬太尼三者间镇痛强度差别不大，但作用时间芬太尼明显短于曲马多、丁丙诺啡。这对于疼痛耐受小的患者来说，镇痛药作用的时间越长，需要有效PCA的次数就越少。而术后4h以后，可能由于芬太尼蓄积后再释放，作用时间有所延长。
总之，三组术后自控静脉镇痛均达到镇痛、安全效果，但联合应用镇痛药则患者更加满意。
【参考文献】
[1] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1998：1453.
[2] 朱永满.曲马多的药效和药代动力学[J].国外医学：麻醉与复苏分册，2001，22(1)：56-59.
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