舒芬太尼复合咪唑安定辅助腰硬联合麻醉的应用

　　作者：韦国温，赵建立，黄泽汉 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院，广西百色533000

　　【摘要】 目的 探讨舒芬太尼复合咪唑安定辅助腰硬联合麻醉的应用效果。方法 选择腰硬联合麻醉下行中下腹部开腹手术患者1000例，随机均分为静注舒芬太尼复合咪唑安定Ⅰ组(n=500)和静注芬太尼复合咪唑安定Ⅱ组(n=500)。结果 Ⅰ组在诱导及术中的用药量小于Ⅱ组(P<0.01)，Ⅰ组出现呼吸并发症少于Ⅱ组(P<0.01)，腹腔探查、冲洗时Ⅰ组出现体动反应，心率、血压升高明显少于Ⅱ组(P<0.01)，诱导中两组的心率、血压差异无显著性(P>0.05)，术毕Ⅰ组苏醒早于Ⅱ组(P<0.01)。结论 作为腰硬联合麻醉的辅助用药舒芬太尼复合咪唑安定优于芬太尼复合咪唑安定。

　　【关键词】 舒芬太尼;芬太尼;咪唑安定;麻醉

　　芬太尼复合咪唑安定作为部位麻醉的辅助用药已较为普遍，效果是肯定的，优点很多，但呼吸并发症还是比较常见。笔者旨在探讨舒芬太尼复合咪唑安定的辅助效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，血压、心电图、脉搏血氧饱和度均正常，在腰硬联合麻醉下行中下腹部开腹手术患者1000例，随机分为静注舒芬太尼复合咪唑安定合剂Ⅰ组和静注芬太尼复合咪唑安定合剂Ⅱ组，每组500例，年龄12～65岁，体重35～85kg，其中妇科手术575例，泌尿外科手术218例，普外手术207例。两组年龄、体重、性别、手术类别差异无显著性，手术时间1～4h。

　　1.2 方法 术前禁食12h，禁饮6h，两组均未术前用药，进入术室后上好生命体征监测仪，开通静脉，进行腰硬联合麻醉操作，麻醉平面控制在T6以下，面罩吸氧(氧流量2L/min)，手术切皮前10min缓慢(10～15s)静注舒芬太尼与咪唑安定合剂或芬太尼与咪唑安定合剂0.1ml/L，5min后意识还存在者每5min追加2ml，直至睫毛反射消失，大声呼唤患者名字无应答反应，意识消失后20min根据睫毛反射、意识消失情况以微量泵静脉输注8～10ml/kg，手术结束前20～30min停药。舒芬太尼与咪唑安定合剂配制为舒芬太尼0.02mg加咪唑安定10mg，以生理盐水稀释为20ml，芬太尼与咪唑安定合剂配制为芬太尼0.2mg加咪唑安定10mg，以生理盐水稀释为20ml。采用欧美达多功能麻醉机供氧，飞利浦多功能监测仪动态监测R、SpO2、MAP、HR并记录。

　　1.4 统计方法 计量数据以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 诱导中两组的心率、血压均低于诱导前(P均<0.001)，诱导中、术中两组的心率、血压差异无显著性(P>0.05)，见表1。

　　2.2 诱导中Ⅱ组的呼吸频率、血氧饱和度稍低于Ⅰ组(P均<0.05)，术中两组的呼吸频率、血氧饱和度差异无显著性(P>0.05)，Ⅱ组血氧饱和度<93%的发生率明显高于Ⅰ组(P<0.01)，见表2。

　　表1 两组患者诱导前，诱导中，术中心率、血压的变化 (略)

　　与本组诱导前比较，a：t=41.91,b：t=41.01,c：t=26.68,d：t=243.15，P均<0.01

　　表2 两组患者诱导前、诱导中、术中呼吸功能的变化(略)

　　与Ⅱ组比较，a：t=13.32，b：t=6.49,c：χ2=12.02，P均<0.01

　　2.3 Ⅰ组诱导和维持用药量均少于Ⅱ组，Ⅰ组苏醒早于Ⅱ组，Ⅰ组在腹腔探查、冲洗时出现体动反应明显低于Ⅱ组(P均<0.01)，苏醒后对术中有记忆的发生率两组差异无显著性(P>0.05)，见表3。

　　表3 两组麻醉药用量及效果(略)

　　与Ⅱ组比较，a：t=15.39,b14.04,c：t=27.42,d：χ2=16.58，P均<0.01

　　3 讨论

　　咪唑安定复合芬太尼作为部位麻醉的静脉辅助用药已较为普遍，咪唑安定是一种强效的镇静药，可以缓解病人的焦虑和紧张，产生中枢性肌肉松弛和顺行性遗忘作用。咪唑安定可以引起轻度呼吸抑制，抑制程度与剂量和注药速度有关，静脉注射起效快，60～90s药效达高峰，持续时间短，可用作椎管内阻滞麻醉的辅助用药，部位麻醉的辅助用药量：0.1～0.15mg/kg[1]，辅助局麻或区域阻滞麻醉时，咪唑安定0.1mg/kg产生遗忘作用，对呼吸，循环无明显影响，但与芬太尼等镇痛药伍用，应注意对呼吸的抑制[2]，芬太尼是一种强效的镇痛药，能强化部位麻醉的镇痛作用，减轻手术病人腹腔脏器牵拉产生的不适，大大提高麻醉效果。虽然咪唑安定、芬太尼二者作用于不同的受体，但在镇痛、镇静方面具有协同作用，二者合用可大大减少药物的用量，提高麻醉质量，减轻药物的不良反应，但二者合用对呼吸功能的抑制亦存在协同效应[3]。当然二药的配比、剂量和注药速度对部位麻醉的镇痛、镇静辅助效果和呼吸功能的影响密切相关。尽管使用目前认为比较合理的配伍方法，即咪唑安定10mg和芬太尼200μg，但对呼吸功能的抑制、舌根后坠导致上呼吸道梗阻的不良反应还是比较常见。舒芬太尼的镇痛作用比芬太尼更强，安全范围广，约为芬太尼的100倍[2]，舒芬太尼是目前镇痛作用最强的麻醉性镇痛药，镇痛作用为芬太尼的5～10倍，舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的2倍，更易透过血脑屏障，虽然其消除半减期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较强，故不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长，约为芬太尼的2倍，对呼吸抑制程度和等效剂量的芬太尼相似[4]，舒芬太尼(0.1～0.4μg/kg)较芬太尼(1.0～4.0μg/kg)呼吸抑制时间短，但镇痛作用时间[5]。在大剂量舒芬太尼(20μg/kg)和大剂量芬太尼(100μg/kg)心脏手术病人中，术后舒芬太尼比起芬太尼能够保持更为长久的镇痛作用，而较少残留呼吸抑制作用[6]。但以等效剂量的舒芬太尼和等剂量的咪唑安定配伍的Ⅰ组，即舒芬太尼20μg和咪唑安定10mg，稀释为20ml，在诱导中和麻醉维持中的用量少于Ⅱ组(P<0.01)，这可能是舒芬太尼对咪唑安定的协同镇静作用更强或更完善的镇痛作用可减少镇静药的用量，而且由于舒芬太尼作用持续时间比芬太尼更长，在较长的时间内舒芬太尼的用量自然更少一些。Ⅰ组出现呼吸抑制和舌根后坠导致上呼吸道梗阻明显低于Ⅱ组(P<0.01)，舒芬太尼血浆药物浓度低于0.25ng/ml时，常可保持充分的自主呼吸[5]。虽然舒芬太尼和咪唑安定合剂用量少于芬太尼和咪唑安定合剂，但在腹腔探查和腹腔冲洗中Ⅱ组的心率、血压升高更明显于Ⅰ组(P<0.01)，尽管舒芬太尼作用持续时间长于芬太尼，Ⅰ组术毕苏醒却早于Ⅱ组(P<0.01)，这可能是小剂量的舒芬太尼和芬太尼对苏醒的影响不大而咪唑安定影响更大的原因。在心血管系统方面，咪唑安定对心血管系统的影响轻微，表现为心率轻度增快，外周血管阻力和平均动脉压轻度下降，对心肌收缩力无影响。芬太尼、舒芬太尼对心血管系统的影响很轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压[7]。但咪唑安定和芬太尼或舒芬太尼复合应用，心率、血压均有所下降，尤其复合椎管内麻醉，血压下降明显，在椎管内麻醉起效时适当加速输液补足血容量，两组的血压都能维持在正常值范围，虽然在腹腔探查和冲洗时Ⅱ组的血压、心率升高明显于Ⅰ组(P<0.01)，但在诱导中、术中两组的心率血压差异无显著性(P>0.05)。这可能与腹腔探查和冲洗时血压、心率升高的时间较短有关。

　　总之，作为腰硬联合麻醉的辅助用药，舒芬太尼复合咪唑安定优于芬太尼复合咪唑安定。

　　【参考文献】

　　[1] 孙增勤.麻醉药物实用手册[M].北京：军事医学科学出版社，2001：227-228.

　　[2] 孙大金.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科学技术出版社，2001：98.

　　[3] 安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，1999：218.

　　[4] 陈伯銮.临床麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000：183.

　　[5] 曾因明，邓小明.米勒麻醉学[M].6版.北京：北京大学医学出版社，2006：400-419.

　　[6] 杭燕南.当代麻醉学[M].上海：上海科学技术出版社，2002：291.

　　[7] 段世明.麻醉药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：43-62.