脑静脉窦血栓形成的早期识别与治疗

作者：徐会厂， 薛彦忠， 冯美香作者单位：山东省沂水中心医院神经内科， 山东 沂水 276400   【摘要】  目的：探讨脑静脉窦血栓形成早期临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析14例病人的临床特点、影像学特征及实验室检查结果。结果：多为中青年,急性发病。临床表现为头痛、呕吐、伴或不伴局灶性神经功能缺损症状或癫痫发作;影像学表现为静脉窦闭塞及静脉性脑梗死及脑出血灶。应用脱水、抗凝、溶栓治疗。14例中12例完全恢复正常， 1例死亡。结论：对临床急性起病的头痛、呕吐,伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫痫发作的中青年人应高度怀疑脑静脉窦血栓形成。及时CT、MRI、DSA及腰穿检查明确诊断,一旦确诊,应及早给予降颅压、溶栓、抗凝治疗。 【关键词】  静脉窦血栓形成; 识 别; 治 疗　　Early Recognition and Treatment for Cerebral Venous Sinus Thrombosis　　XU Hui-chang，  XUE Yan-zhong，  FENG Mei-xiang　　（Yishui Central Hospital, Shandong Yishui 276400, China）　　Abstract: Objective: To explore the early clinical characteristics and teatment for cerebral venous sinus thrombosis(CVST). Method: Retrospective analysis on clinical characteristics , imaging characteristic , result of  laboratory examination in 14 CVST patients. Result: The CVST occurred in the middle age and young adults mainly.The early clinical characteristics were headache,vomit, some accompanied with focal neurologic impairment or seizure. The imaging findings in CVST were venous sinus occlusion ,venous infarction and hemorrhage , All of them were treated with dehydration, anticoagulation and thrombolysis. 12 of 14 patients recovered. 1 of 14 patients died. Conclusion: The  middle age and young patients who with acute headache attack , vomit , focal neurologic impairment or seizure , should be suspected CVST and   immediately undertaken the examination of CT, MRI, MRA MRV and lumbar puncture in order to make a definite diagnosis. It is essential to treat with dehydration, anticoagulation and thrombolysis after the diagnosis of CVST.     Key words：  Venous sinus thrombosis;  Recognition;  Treatment

　　脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是缺血性脑血管病的一种少见类型，血栓能使静脉窦狭窄或闭塞，继而出现颅内压升高、脑组织水肿、静脉性梗死及出血性梗死，约占全部脑血栓形成的3.5%，但死亡率可高达10%～20%［1］。除发病率低外，其临床表现多种多样，缺乏特异性，故临床诊断较为困难，误诊率较高，可达50%［2］。因此早期识别与治疗对CVST病人的预后具有重要临床意义，本研究对14例CVST病人临床资料进行回顾性分析，以探讨CVST病人的早期临床特征及治疗方法。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料：共14例。男8例，女6例，年龄22～72岁，平均44.5岁。

　　1.2  起病形式及诱因：全部病例均为急性起病。孕产期4例，化脓性脑膜炎2例，左肺曲菌病1例,劳累2例。病程<1周7例，1周至1个月6例，>1个月1例。

　　1.3  临床表现：头痛、呕吐14例，偏瘫2例，癫痫发作1例，精神异常1例，失语1例，视乳头水肿13例。

　　1.4  影像学检查：14例CVST病例中14例均行头颅CT及MRI、MRV检查，DSA检查1例，CT异常4例，条索征1例，局灶脑水肿影1例，窦旁引流区脑梗死两例，多发小灶出血1例，颞叶梗死后出血1例，14例MRI及MRV检查，上矢状窦受累7例，横窦4例，乙状窦5例，直窦2例，大脑大静脉2例。常规MRI可见受累静脉窦内流空信号消失，静脉窦内信号高低不一，其中T1WI高信号、T2WI低信号6例；T1WI、T2WI高信号6例；T1WI高信号、T2WI等信号2例。4例脑实质内出现静脉性梗塞的表现，表现为窦旁引流区域脑实质内对称或非对称T1WI低信号、T2WI高信号区。其中1例直窦血栓病人出现双侧丘脑对称性异常信号(图1)。静脉性出血2例，其中1例表现为多发性小灶出血，1例为左颞叶梗塞后出血。MRV成像见受累静脉窦部分或广泛高血流信号缺失，其中3例可见广泛周边引流静脉，1例DSA示广泛脑静脉窦充盈缺损，脑表浅静脉及深静脉循环时间明显延长。

　1.5  脑脊液检查：脑脊液压力均有不同程度的增高，平均300mmH2O以上。其中2例因合并化脓性脑膜炎，白细胞数高达1000个/mm3，其余细胞数均在正常范围内。蛋白增高4例。

　　1.6  治疗与预后：全部病例在常规脱水、降颅压治疗的同时，采用以下治疗：①低分子肝素钙(广东天普公司)6150单位，皮下注射q12h；②尿激酶(广东天普公司)50万单位+NS250ml，iv drip，qd。③腰椎穿刺：隔天1次，直至颅内压降至正常或接近正常，临床症状基本或完全消失。④对症治疗：抗惊厥、抗感染和脑保护治疗。治疗期间注意复查凝血常规并观察皮肤粘膜有无出血。治疗时间以临床症状的改善与MRI、MRV的表现为准，持续10～20d不等。出院后口服华法令2.5mg/d，连续6个月，每周复查凝血常规。1例在治疗过程中曾一度好转，但病情突然加重，脑CT发现为左丘脑出血破入脑室(图1)，经微创血肿清除治疗，病人病情无好转死亡。1例遗有轻度偏瘫，1例轻度语言障碍(不全运动性失语)。12例完全恢复正常。MRI、MRV表现：除死亡病例外，15d后脑静脉窦均不同程度的开通，其中完全开通12例(图2)，部分开通1例。脑实质内病灶信号强度有不同程度地降低，病灶缩小或消失。复发病例MRV示脑静脉窦开通良好，但脑皮质静脉迂曲扩张明显。

　　图1  ①T1WI轴位，②T2WI轴位示双侧丘脑肿胀，呈长T1、长T2信号。③T1WI矢状位除丘脑肿胀外，直窦及大脑大静脉呈条状高信号。④MRV直窦未显影。⑤治疗5d后病情加重，CT发现双侧丘脑出血破入脑室。（略）

　　图2  ①CT示直窦、上矢状窦内条状高密度。②T1WI上矢状窦内等信号。③MRV示各静脉窦均未显影。④治疗后T1WI，⑤⑥MRV显示上矢状窦、下矢状窦、直窦、大脑大静脉和双侧横窦、乙状窦均开通。（略）

　　2  讨论          　　脑静脉窦血栓形成发病率低,常规颅脑CT检查典型表现较少见, 临床表现无特异性,且表现复杂，给诊断带来一定的困难，尽管如此,但仍有规律可循。本组资料显示:①多为中青年;②发热、劳累、孕产期可诱发;③多为急性、亚急性起病,病情逐渐进展;④首发症状主要为头痛伴呕吐及视乳头水肿,伴或不伴局灶性神经功能缺损及癫痫发作,也可以肢体无力或精神异常起病。          　　急诊CT检查可为CVT的早期诊断提供重要的线索,直接征象表现为,高密度三角征、空三角征(Delta征)及条索征,特异性高但阳性率低,据文献报道,高密度三角征的出现率不足2%,而Del-ta征的阳性率也不足35%［3］，本组病人未行强化CT扫描,仅一例出现条索征。血栓的间接征象包括: 多见于皮层跨越动脉血管供血区的渗出性梗死,较动脉性梗死更广泛的脑水肿,其周边不规则;脑室改变可能因脑水肿导致脑室变小,部分梗死区可见多发性出血灶,另外CT可表现为静脉窦引流区的多发出血灶，常为皮质区小片状出血，本组1例为皮质区多发小片状出血，可见CT总体阳性率低，本组CT异常率仅为28.57%。因此临床上对急诊CT正常或可疑的病例,应及时行MRI及MRV检查, MRI联合MRV是CVST最敏感的检查方法［4,5］,两者联合检查是目前诊断CVST首选的方法，是CVST的确诊依据,MRI的高敏感性在于高分辨率和精确的定位性能，既可显示脑静脉窦血流，又可做血栓形成的动态观察。MRI能较好地显示不同时间的血栓演变过程［5］,急性期（0～5d）T1等信号、T2低或等信号，亚急性期（5～15d）T1、T2均为高信号，慢性期（＞15d）血栓信号有不同程度地降低，可有闭塞血管不同程度地再通后的流空现象。此外，MRI可显示受累静脉窦引流区脑组织内的继发性改变如脑水肿、脑出血和脑梗死的情况，这对病情和预后的判断很有帮助。MRV是一种无创、可靠的脑静脉成像技术，主要的脑静脉和静脉窦都可良好地显示［6］。CVST时MRV可显示受累静脉窦血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损，以及侧支循环的情况。因此，二者的完美结合是CVST诊断与随访的最佳手段。间接征象与静脉窦的引流途径及侧支循环的建立有关，若为横窦或乙状窦闭塞，则常发生颞叶的静脉性梗塞或出血；若为上矢状窦闭塞，梗塞或出血则发生于额叶或顶叶；若直窦、大脑大静脉和大脑内静脉闭塞，因中线部位静脉回流受阻，可出现双侧丘脑和基底节区的梗塞或出血，因可累及脑干，此种情况常很危急，必需采取果断措施进行治疗。MRV可直接显示各主要静脉窦闭塞的位置和范围。当静脉窦闭塞时，发育正常的静脉窦呈不同程度的管腔狭窄，管壁不光滑，直至闭塞而不显影。其所属静脉分支迂曲、扩张，与其它相邻静脉窦形成侧支循环。再通时，形成边缘模糊且不规则的低血流信号。MRI与MRV的完美结合，使CVST的早期诊断与治疗成为可能，也为治疗随访提供了重要的手段。另外,在诊断中要除外静脉窦先天发育变异所致的“假阳性”。变异常见于成对的静脉窦,如横窦乙状窦。可表现为两侧静脉窦不对称,弱势侧表现为管腔纤细、甚至显影断续,容易误诊为CVST。但仔细观察会发现弱势侧静脉窦一般管壁光滑,且近侧乙状窦或颈内静脉显影良好,无代偿性侧支循环建立,并且重要的是MRI上同侧静脉窦无异常信号,脑实质无异常改变。以上几点与CVST的表现明显不同,应综合分析明确诊断。

　CVST的治疗原则主要是抗凝和溶栓治疗。抗凝治疗可使80%的CVST患者完全恢复，溶栓治疗提高了CVST的再通率，进一步增加了该病的临床疗效［7］。对有颅内出血者是否采用抗凝治疗一直有所争论，焦点是可加重出血性梗死，影响预后［8,9］；但大部分学者认为抗凝治疗可明显改善临床症状，预防血栓的扩展，促使侧枝循环的建立，从而加速血液回流代偿，并为纤维蛋白元的溶解提供了时间，最终使闭塞的静脉窦开通［10］。抗凝治疗的效益远远大于其引起的出血的危险［7,11,12］。故无论有无出血性梗死，都应进行肝素治疗，而不是对症应用止血药物。本组14例，入院后均常规应用低分子肝素6150单位，皮下注射q12h，尿激酶50万单位静脉滴注，15～20d，除1例直窦血栓病人因丘脑出血破入脑室而死亡外，其余均存活。其中1例多发性小灶性脑出血，1例化脓性脑膜炎合并左颞叶梗塞后出血的病人，治疗过程中血肿未扩大，随治疗而逐渐吸收。治疗过程中凝血常规检查未见其指标的异常，也未见牙龈及皮肤粘膜的出血，说明此项治疗是安全的。

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