神经外科手术病人丙泊酚靶控输注复合舒芬太尼和芬太尼麻醉的效果比较

　　作者：田谋利 作者单位：解放军第二军医大学附属长征医院麻醉科，上海200003

　　【摘要】 目的 评价神经外科手术病人丙泊酚靶控输注复合舒芬太尼或芬太尼麻醉的效果。方法择期神经外科手术病人40例，ASA I级或II级，随机分为两组：丙泊酚舒芬太尼组(S组)和丙泊酚芬太尼组(F组)，每组20例。术中S组持续输注舒芬太尼0.02~0.05 μg/(kg·min)，F组单次静脉注射芬太尼，每次1~2 μg/kg。分别于麻醉诱导前(T0，基础值)、气管插管前即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、上头架后即刻(T3)、切皮后即刻(T4)、颅内占位切除约一半时(T5)、关颅头皮皮下缝合开始后即刻(T6)、拔除气管导管即刻(T7)和拔除气管导管后30min(T8)各时间点记录血流动力学指标。术后恢复阶段观察病人的自主呼吸恢复时间、轻唤睁眼时间、拔管时间，并于拔管后5 min 记录病人的警觉/镇静评分(OAA/S评分)。结果F组在T2、T3、T6时MAP高于S组(P<0.05);S组在T3、T6时的HR低于F组(P<0.05);F组的自主呼吸恢复时间、轻唤睁眼时间、拔管时间较S组延长(P<0.05);F组拔管后5 min OAA/S评分低于S组(P<0.05)。两组间术中、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论与芬太尼相比较，在神经外科手术时联合应用丙泊酚和舒芬太尼进行全凭静脉麻醉(TIVA)，能提供更为稳定的血流动力学，病人术后苏醒快、苏醒质量高，麻醉可控性更好。

　　【关键词】 二异丙酚 哌啶类 药物释放系统 麻醉 静脉内

　　Effect of Sufentanil or Fentanyl in Combination with Targetcontrolled Infusion of Propofol on Patients Undergoing Neurosurgical Operation

　　Tian Mouli, Jiang Jingjing, Yuan Hongbin, Liu Hu, Li Yonghua

　　Department of Anesthesiology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200003, China

　　Abstract： ObjectiveTo evaluate the effects of sufentanil and fentanyl in combination with target-controlled infusion of propofol on patients undergoing neurosurgical operation.MethodsForty adult patients of ASA grade I-II undergoing elective neurosurgical operation were randomly divided into two groups, i.e. sufentanil group (Group S, n=20) and fentanyl group (Group F, n=20). Anesthesia was induced with midazolam, propofol and sufentanil (Group S) or fentanyl (Group F). After tracheal intubation, the patients in Group S received continuous intravenous infusion of sufentanil at a speed of 0.02~0.05 μg·kg-1·min-1 while the patients in Group F received a bolus of fentanyl when it was needed. Anesthesia was maintained by a targetcontrolled infusion of propofol with a initial target concentration of 2 μg/ml, which was increased progressively until satisfactory anesthesia was achieved. Sufentanil infusion was stopped after skin closure. The anesthetic efficacy of the two groups was evaluated based on hemodynamics(MAP and HR)at eight time points throughout the operation. After operation, time to spontaneous respiration recovery, eye opening and extubation were recorded. The OAA/S score was evaluated at 5 minutes after extubation. ResultsThe patients in Group F experienced significantly higher MAP after tracheal intubation and headpins insertion (P<0.05). The patients in Group S experienced significantly lower HR during tumor resection and skin closure (P<0.05). Time to spontaneous respiration recovery, eye opening and extubation was significantly shorter in Group S than in Group F (P<0.05). The OAA/S score was significantly better in Group S (P<0.05). The incidence of postoperative complications was not different (P>0.05).ConclusionCompared with that of fentanyl, the use of sufentanil infusion in combination with targetcontrolled infusion of propofol provides a more stable hemodynamics during neurosurgical operation. Recovery from anesthesia with propofolsufentanil is faster than that with propofolfentanyl.

　　Key words： propofol; piperidines; drug delivery system; anesthesia; intravenous

　　丙泊酚靶控输注(TCI)已在临床开展多年，尤其在神经外科麻醉领域， 具有很好的效果。但丙泊酚不能有效抑制伤害性刺激引起的应激反应，术中血流动力学仍可能出现大的波动，因此需要与强效的阿片类药物联合使用。芬太尼是目前临床麻醉中最为常用的阿片类药物，但其脂溶性强，消除T1/2长(4.2 h)，反复多次注射或长时间使用可产生明显的蓄积作用，易造成病人苏醒延迟及出现延迟性呼吸抑制。舒芬太尼(Sufentanil)是一种镇痛效能很强的麻醉性镇痛药，它的作用较芬太尼强5~10倍，较阿芬太尼强20~40倍。但停药后作用较阿芬太尼消失快[1]，大大增加了麻醉的可控性，非常适合用于长时间手术的麻醉。本研究拟通过观察丙泊酚舒芬太尼全凭静脉麻醉(TIVA)在神经外科手术中的麻醉效果，并与芬太尼作比较，探讨丙泊酚舒芬太尼这一新的TIVA组合用于神经外科麻醉的临床价值。临床军医杂志第36卷

　　1资料与方法

　　11一般资料

　　病例选择与分组：择期神经外科手术病人40例，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，年龄17~64岁，体重指数<30 kg/m2。 术前诊断均为颅内占位性病变，其中脑膜瘤16例，胶质瘤17例，听神经瘤7例。随机分为两组：丙泊酚舒芬太尼组(S组)和丙泊酚芬太尼组(F组)，每组20例。病人术前均无精神疾病史，无高血压史，意识清醒。

　　12麻醉方法

　　所有病人术前30 min 肌注苯巴比妥钠0.1 g 和阿托品0.5 mg。入室后监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。建立上肢静脉通路，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺，监测有创动脉血压(IBP)，采用MP60监测仪(Philips，美国)监测血流动力学指标。麻醉诱导：面罩吸氧去氮3 min 后(氧流量4 L/min)，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼(批号：070904，湖北宜昌人福药业有限公司)2~3 μg/kg(F组)或舒芬太尼(批号：060739，湖北宜昌人福药业有限公司)1~2 μg/kg(S组)、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg，待病人意识消失后(轻推并呼唤病人睁眼无反应)静脉注射琥珀胆碱2 mg/kg，肌松满意后进行气管插管，连接Primus麻醉机(Drger公司，德国)进行机械通气，VT10 ml/kg，FiO2 50%，呼吸频率根据呼气末CO2浓度进行设置。其中芬太尼和舒芬太尼均用生理盐水进行稀释，浓度分别为20 mg/L 和1 mg/L，于60 s 内缓慢静脉注射。诱导完成后采用Graseby 3500输液泵(Graseby公司，英国)靶控输注丙泊酚(批号：CM953，阿斯利康，英国)，起始浓度2 mg/L，视术中情况调整靶控浓度，术中维持浓度尽量不低于2 mg/L，以避免麻醉过浅。S组以0.02 μg/(kg·min)开始持续输注舒芬太尼，F组芬太尼根据术中需要单次追加，每次1~2 μg/kg。于上头架前、切皮前2 min，2组分别静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg 和芬太尼2 μg/kg(60 s 内完成)，同时增加丙泊酚靶控浓度，增幅为1 mg/L。术中根据血流动力学指标相应调整麻醉深度和阿片类药物剂量，舒芬太尼的输注速率不超过0.05 μg/(kg·min)。两组持续静脉输注阿曲库铵0.6 mg/(kg·h)维持肌松，至手术结束前20 min 停药。丙泊酚于手术结束前15 min 停止输注，舒芬太尼于手术结束即刻停止输注。

　　13监测指标记录术中高血压[MAP>100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，持续1 min 以上]，低血压(MAP<60 mmHg，持续1 min 以上)和心动过缓(HR<60次/min)的发生情况。于麻醉诱导前(T0，基础值)、气管插管前即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、上头架后即刻(T3)、切皮后即刻(T4)、颅内占位切除约一半时(T5)、关颅头皮皮下缝合开始后即刻(T6)、拔除气管导管即刻(T7)和拔除气管导管后30 min(T8)记录MAP和HR。术后恢复阶段记录自主呼吸恢复时间、轻唤睁眼时间、拔管时间，并于拔管后5min记录病人的警觉/镇静评分(OAA/S评分)[2]：对正常语调呼唤名字反应快为5分，对正常语调呼唤名字反应冷淡为4分，仅对大声或反复呼唤名字有反应为3分，仅对轻拍或摇动有反应为2分，对轻拍、摇动无反应为1分。记录骨骼肌强直、术后恶心呕吐(PONV)、寒战和术后躁动的发生情况。

　　14统计学方法

　　采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差( x±s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　21两组一般资料和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。表1两组一般资料和手术时间比较(略)

　　22两组基础MAP和HR比较

　　差异无统计学意义(P>0.05); F组在T2、T3、T6时的MAP高于S组(P<0.05)，S组在T3、T6时的HR低于F组(P<0.05)，详见表2。表2两组各时点MAP和HR的比较(略)

　　23与S组比较，F组自主呼吸恢复时间、轻唤睁眼时间、拔管时间延长(P<0.05)，拔管后5 min OAA/S评分值低(P<0.05)，详见表3。表3两组自主呼吸恢复时间、轻唤睁眼时间、拔管时间、拔管后5 min OAA/S评分的比较(略)

　　24S组和F组术中、术后并发症发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。表4两组术中及术后并发症发生情况的比较(略)

　　3讨论

　　神经外科手术时间长，术中对血流动力学的平稳性要求高，术后要求病人能快速苏醒，以便及时对病人的意识和神经功能作出准确评估。因此，理想的神经外科麻醉要求诱导平稳，镇静、镇痛充分，不增加颅内压(ICP)，药物无蓄积，苏醒快，无延迟性呼吸抑制发生。本研究中S组较F组术中血流动力学稳定，术后苏醒快，手术结束后呼吸恢复较快，而镇痛效果仍保留。这是因为舒芬太尼对μ1受体(镇痛)较μ2受体(呼吸抑制)有更高的选择性[3]。

　　神经外科手术中血压骤升往往会引起ICP升高和大脑血管性水肿，影响手术操作，气管插管、上头架以及术中牵拉颅神经等强刺激都会引起血压剧烈升高。本研究采用丙泊酚和舒芬太尼进行全凭静脉麻醉(TIVA)，术中麻醉效果满意，尤其在受到强的伤害性刺激，如气管插管、上头架、切皮时，MAP和HR波动较F组小。S组病人术后苏醒快、拔管早、OAA/S评分高，清醒质量明显好于F组，显示出舒芬太尼有很好的可控性。舒芬太尼脂溶性大，静脉注射后迅速渗透生物膜，故产生临床效应较芬太尼快。虽然血浆清除率与芬太尼相似，但由于舒芬太尼分布容积小，舒芬太尼的终末清除期短，所以清除较快，体内蓄积少[4]。因此，与芬太尼比较，舒芬太尼起效快，术后苏醒快，手术结束后呼吸恢复较快，而镇痛效果仍保留，在神经外科手术时联合应用丙泊酚和舒芬太尼进行全凭静脉麻醉，能更有效地抑制伤害性刺激引起的心血管反应，术中血流动力学更稳定。病人术后苏醒质量高，并且不增加不良反应的发生几率，麻醉可控性好，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]Clotz MA，Nahata MC.Clinical uses of fentanyl，sufentanil and alfentanil[J].Clin Pharm，1991，10：581.

　　[2]Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J]. Anesth Analg, 1999, 89 (4 Suppl): S7-S14.

　　[3]Bailey PL.Sufentanil produces shorter lasting respiratory depression and longer lasting analgesia than equipotent doses of fentanyl in human volunteers[J].Anesthesiology，1986，65：A493.

　　[4]张晓琴，蔡英敏，薛荣亮，等 .舒芬太尼在老年患者全麻诱导中对血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志，2005，21：525-526.