围麻醉期并发支气管痉挛14例分析

　　作者：莫彩鲜，李凯 作者单位：(广西武鸣县人民医院麻醉科，广西武鸣530100)

　　【摘要】 目的 探讨围麻醉期并发支气管痉挛的原因及处理方法。方法 对14例围麻醉期并发支气管痉挛患者进行回顾性分析，总结抢救处理方法。结果 支气管痉挛的发生与麻醉用药不当有10例，误吸诱发2例，浅麻醉下操作诱发2例。经抢救处理，13例病人病情缓解完成手术，预后良好;1例病人抢救无效死亡。结论 术前做好麻醉危险因素的评估、充分的术前准备、合理的麻醉方法及麻醉用药、良好的呼吸管理，是降低术中并发支气管痉挛发生率的重要措施，能提高围术期安全。

　　【关键词】 麻醉;支气管痉挛;急救

　　支气管痉挛是围麻醉期常见的并发症之一，发生率为0.6%～0.8%[1]，一旦发生严重的支气管痉挛，如不及时抢救处理，常因严重缺氧和二氧化碳潴留致呼吸循环骤停而危及生命。我院1995年1月～2008年12月共行全麻手术11 024例，其中在麻醉术中并发严重的支气管痉挛14例。笔者就其诱发原因及抢救处理进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组男8例，女6例;年龄3～6岁6例，22～72岁8例;术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级10例，Ⅲ级4例;择期手术5例，急诊手术9例;手术种类：胃癌根治术2例，胃穿孔修补术3例，腰椎骨折椎弓根内固定术1例，四肢骨折切开复位内固定术1例，腹腔镜下输卵管妊娠病灶清除术2例，舌体外伤清创缝合术1例，颈部肿块取活检术1例，嵌顿性腹股沟斜疝手术3例;麻醉方法：术前30min肌注阿托品0.01mg/kg或东莨菪碱0.01mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg。气管插管全麻9例，静脉全麻5例;支气管痉挛发生于麻醉诱导期10例，术中2例，术后麻醉苏醒期2例。

　　1.2 诱发支气管痉挛的原因 ①术前有慢性支气管炎、哮喘史4例，长期吸咽30年以上者2例，1周内有上呼吸道感染发热、咳嗽病史并接受治疗4例，有鸡蛋、牛奶、虾等食物过敏史1例，其它既往史无特殊3例;②采用硫喷妥钠、琥珀胆碱诱导发生4例，阿曲库铵诱导发生2例，术中丙泊酚加深麻醉后诱发1例，氯胺酮麻醉后诱发3例，呕吐误吸诱发1例，咽后壁脓肿破溃脓液返流至气管诱发1例，吸痰拔除气管导管后诱发2例。

　　1.3 典型症状及处理 ①发生于硫喷妥钠、琥珀胆碱、阿曲库铵静注插管后，手控制呼吸时感到气囊阻力很大，并且病人发绀，心率快，血压升高，两肺闻及哮鸣音，气道阻力和峰压增高，SpO2明显下降，PaCO2升高，PETCO2明显下降。其中3例发生加压给氧气道峰压高达3.92kPa时胸廓仍无起伏，听诊两肺呼吸音消失，持续2～3min后有2例病人才闻及两肺哮鸣音和呼吸音，胸廓开始随加压呼吸而起伏;而有1例患者因给氧无效，最终抢救无效死亡。②3例患儿入室肌注氯胺酮5mg/kg后，即刻意识消失，并频繁出现咳嗽、咳痰，呼吸急促，SpO2降至50%，两肺闻及哮鸣音和多量湿罗音，气道阻力大。③1例术中予丙泊酚静注加深麻醉后，出现呼吸困难，明显三凹征，两肺闻及哮鸣音，SpO2进行性下降，球结膜高度水肿如水泡状，在喉镜直视下，见喉水肿，声门呈一窄缝。④1例为咽后壁脓肿术前误诊颈部肿块予氯胺酮70mg肌注，患儿入睡后进手术间过床时呛咳，脓肿破溃脓液返流入气管而诱发支气管痉挛;另1例嵌顿疝手术时，术中出现呕吐返流误吸诱发支气管痉挛。此2例患儿均紧急气管插管后吸引、生理盐水3～5ml/次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用，反复行肺灌洗。⑤2例病人手术结束，复苏清醒予气管内吸痰、拔管后诱发支气管痉挛。所有患者均立即紧急建立气道：置入喉罩4例，气管插管10例，同时予地塞米松0.5mg/kg、氨茶碱5mg/kg静注，维库溴铵0.1mg/kg静注，手控呼吸，然后氨茶碱5mg/kg维持静脉滴注，其中有5例病人使用甲基强的松龙治疗，11例继续手术的患者在麻醉浅时7例静注芬太尼和丙泊酚、4例患者静注氯胺酮加深麻醉。

　　2 结果

　　经过上述一系列的抢救治疗，13例患者5～8min后SpO2升到92%～98%，1～2h后两肺哮鸣音或湿罗音明显缓解，气道压力<1.96kPa，呼吸平稳，心率、血压在正常范围内。11例病人按原计划继续手术，手术顺利，术中及苏醒过程均未再发支气管痉挛现象，2例患者手术暂停，择期再行手术治疗，1例患者因抢救无效死于麻醉诱导期。术后5例病人继续给激素、氨茶碱、雾化治疗3天。13例病人均恢复良好痊愈出院，无任何后遗症。

　　3 讨论

　　3.1 诱发的因素 围术期支气管痉挛诱发的原因很多，包括迷走神经兴奋、机械或化学刺激、组胺释放、药物直接作用等均可诱发呼吸道痉挛。尤其气道高反应患者[2]，其迷走神经张力增高，支气管平滑肌处于应激状态，稍经激惹可导致支气管痉挛;硫喷妥钠具有强烈抑制交感神经而致迷走神经兴奋性增高;琥珀胆碱、阿曲库铵有组胺释放的作用;异丙酚在特异性过敏患者有诱发组胺释放的作用;氯胺酮有使呼吸道分泌增多、易致气道痉挛的不良反应;胃内酸性物或其它异物误吸直接刺激支气管;上述因素均可诱发支气管痉挛。本组支气管痉挛的发生，多在呼吸道有炎症的基础上与麻醉用药不当有关9例(占64.29%)，麻药过敏引起1例，误吸诱发2例，浅麻醉下操作引起2例。说明麻醉术中支气管痉挛发作前，多数有明显的诱发因素。因此，术前做好麻醉危险因素的评估，充分的术前准备，即术前两周禁烟，呼吸道有急慢性炎症者，应控制炎症后再手术，饱食或肠梗阻的病人，术前留置胃管抽空胃液等，尽量避开各种诱发因素是降低围术期支气管痉挛发生的根本措施。

　　3.2 适宜的麻醉方法 本组多数(占71.43%)病例合并有气道高反应性，而气道高反应性的病人其支气管痉挛的发生率气管插管全麻为8.9%，高于不插管全麻0%及区域麻醉2.2%[3]，高位硬膜外阻滞可抑制交感神经，兴奋迷走神经而诱发支气管痉挛。因此，此类病人的麻醉方法应根据其手术的部位、大小以及病人的身体状况等进行综合评估选择，能在局麻或低位椎管内麻醉下完成的手术应尽量选用，慎用高位硬膜外麻醉，对于头颈、胸部、上腹部手术以及难以控制的支气管痉挛以插管全麻最安全，喉罩替代气管导管更有利于降低呼吸道反应[4]。本组选气管插管全麻10例，喉罩替代气管插管4例，除1例气管插管全麻抢救无效外，13例病人通气效果良好，麻醉满意，未见不良反应发生。

　　3.3 合理选用麻醉药 气道高反应的病人，因其迷走神经张力增高，应禁用硫喷妥钠、琥珀胆碱、阿曲库铵等麻醉药，可选用异丙酚、依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、安氟醚、维库溴铵等能舒张支气管平滑肌又无组胺释放的麻醉药[5]，但对异丙酚过敏者则禁用。本组有4例因用硫喷妥钠和琥珀胆碱，2例用阿曲库胺，1例过敏体质用异丙酚后而诱发严重的支气管痉挛，其中有1例支气管痉挛呈持续状态，虽予全力抢救无效死亡，应引以为戒。氯胺酮是小儿麻醉最常用的麻醉药，但其有使气道分泌物增多、浅麻醉易致气道痉挛的副作用。因此，对小儿气道不稳定或有气道高反应者应慎用。本组有3例因术前一周有急性上呼吸道感染未控制，用氯胺酮到10min后，气道分泌大量的痰液而诱发严重的支气管痉挛;而另1例因咽后壁巨大脓肿误诊予氯胺酮麻醉后，咽喉部应激性增高，脓肿破溃大量脓液误吸直接刺激而诱发支气管痉挛，幸好抢救及时，未出现任何后遗症。

　　3.4 抢救处理 术中支气管痉挛多在全麻状态下发生，因缺乏典型的呼气性呼吸困难症状，多表现为呼吸阻力突然增加，气道压力常>3.92kPa以上，SpO2随之下降，PETCO2波形减小，病人末梢循环有缺氧表现。如不及时抢救处理，病死率高达70%[2]。因此，术中一旦发生气道阻力短时间内大幅度增高时，应排除上呼吸道梗阻，即听诊两肺，如两肺布满哮鸣音则可诊断为支气管痉挛。发生支气管痉挛后，立即查明原因，及时消除刺激因素，同时建立气道正压给氧，避免缺氧。如麻醉用药不当引起者，应立即停用;麻醉过浅诱发者应加深麻醉;误吸所致者应及时清除气道分泌物并保持呼吸道通畅。当排除诱因后，支气管痉挛仍不能缓解时，则应及时选用支气管扩张药。氨茶碱扩张支气管作用迅速，为首选。激素类药物有减轻呼吸道黏膜水肿、抗炎、抗过敏、直接扩张气管平滑肌的作用[6]，与氨茶碱合用，疗效满意。在药物治疗的同时，良好的呼吸管理是抢救成功的关键，因气道压力升至5.88kPa时，麻醉机通气每次约有0.5L气体未进入患者肺内，此时最好改用高动力的ICU呼吸机可降低患者自身-PEEP[2]。本组观察也发现当气道压力很高时，呼出气量远较设定值低，且SpO2呈逐渐下降之势，故全组均采用手控呼吸，经联合用药，综合治疗1～2h后，有13例(92.86%)患者SpO2达96%以上，病情缓解，顺利完成手术。1例患者在气管插管加压给氧等呼吸支持下，合并上述多种药物的联合治疗下，气道压力一直维持在6.86kPa以上，但SpO2持续下降，最终因严重缺氧致心跳骤停抢救无效死亡，实为惋惜。

　　总之，围麻醉期支气管痉挛的诱发因素很多，但多数发生在具有气道高反应性的患者。因此，术前做好麻醉危险因素的评估、充分的术前准备、合理的麻醉方法及麻醉用药、良好的呼吸管理，是降低围麻醉期支气管痉挛的发生率，提高围术期安全的重要措施。

　　【参考文献】

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