腰-硬膜外联合麻醉在老年人下肢骨科手术中的应用
发表时间：2010-11-01 浏览次数：453次
作者：俞利忠 作者单位：江苏省宜兴市中医院麻醉科，江苏宜兴214200
【摘要】 目的 观察腰-硬膜外联合麻醉(CSEA)在老年患者下肢骨科手术中的临床应用。方法 60例老年患者行下肢骨科手术。选择L3～4椎间隙穿刺，腰麻用0.5%布比卡因重比重液，保留硬膜外导管，记录麻醉前及麻醉后5、10、15、30min时的SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。结果 联合麻醉后3～5min出现麻醉平面，15min麻醉平面固定。阻滞平面最高达T8，维持时间130～200min，患者麻醉前与麻醉后5、10、15、30min的SBP、DBP、HR、SpO2比较差异无显著性。结论 小剂量、等比重CSEA对施行下肢手术的老年患者是一种效果确切、安全可靠的麻醉方法。
【关键词】 麻醉，硬膜外;麻醉，脊柱;老年人;外科手术
随着社会的进步，人类的预期寿命逐渐延长，老年患者的手术数量逐渐增加。然而老年患者由于生理功能减退，往往合并其他脏器的疾病，因此在选择麻醉方法时要尽可能选用对生理功能影响少、安全范围广、便于调节和麻醉管理并且效果确切的麻醉方法和麻醉药物。腰-硬膜外联合麻醉(CSEA)是近年来新近的一种麻醉方法，我们将此麻醉方法用于老年患者的下肢骨科手术60例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2009年3月我院择期行下肢骨科手术患者60例，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，男42例，女18例，年龄70～84岁，平均76岁，体重45～72kg，平均59kg。手术方式为下肢骨折切开复位内固定手术、全髋置换手术、人工股骨头置换手术等。所有患者术前均充分准备，纠正电解质紊乱、术前高血压、贫血等相关疾病，控制基础疾病的病情。
1.2 麻醉方法
患者手术前均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入手术室后常规监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，常规开放前臂静脉血管通路，持续鼻导管吸氧1～3 L/min，立即输入羟乙基淀粉500 ml。患者取侧卧位选择L3～4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，麻醉药物为重比重0.5%布比卡因(布比卡因2ml加葡萄糖液1ml)，注射1.5～2.0ml，一般注药速度15～18s。放置硬膜外导管3cm，平卧位后检测麻醉平面，若腰麻平面达不到手术要求时，就从硬膜腔追加0.5%布比卡因5～7ml。术中用羟乙基淀粉和平衡液维持，术中检测出血量、血红蛋白量和红细胞压积，必要时输入红细胞悬液。手术结束前30min硬膜外腔注入含有吗啡1.5mg的生理盐水8ml，接PCA泵镇痛，镇痛泵配方为吗啡4mg加罗哌卡因150mg用生理盐水稀释至100ml，镇痛泵流速为2ml/h。
1.3 观察指标
在麻醉前及麻醉后5、10、15、30 min记录SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。
1.4 统计分析
计量资料以(±s)表示，用t检验进行统计学处理。
2 结果
联合麻醉后3～5min出现麻醉平面，一般15min左右麻醉平面稳定。麻醉阻滞平面最高达T8，维持时间130～200min，其中硬膜外腔追加药物的有2例，硬膜外加用布比卡因后，麻醉平面满足手术要求。所有患者麻醉前与麻醉后5、10、15、30min的SBP、DBP、HR、SpO2比较差异无显著性，结果见表1。术后随访未见头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。表1 患者麻醉前后SBP、DBP、HR和SpO2的变化(略)
3 讨论
由于老年患者逐渐增加，如何使老年患者安全接受麻醉已经成为麻醉医生的头等大事。要使老年患者安全渡过麻醉期，麻醉医师在麻醉方式和药物的选择上很有讲究。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的优点在于术中可以充分供氧，但全麻插管和拔管对血流动力学影响很大，同时，全麻插管还会增加术后肺部的并发症，导致术后肺部感染等。硬膜外麻醉的最大缺点在于对老年患者的血流动力学影响很大，同时麻醉药物的用量往往很大，会造成麻醉药物中毒，再者麻醉效果往往不确切，常常会更改麻醉方式，增加病人的经济负担。CSEA结合了传统腰麻的优点，又兼顾有硬膜外麻醉的优点，对患者血流动力学影响轻微，在腰麻效果不好时还可以通过留置的硬膜外导管追加药物，术后也可以通过硬膜外导管进行镇痛。本组资料显示所有CSEA患者麻醉效果都很确切，对血流动力学影响轻微，术中血压、心率都很平稳。
腰麻后头痛也是单纯腰麻后最常见的并发症之一，主要原因是脑脊液漏出导致颅内压下降造成，也有认为是药物中的杂质进入蛛网膜下腔后刺激脑膜造成的，但其主要原因是脑脊液经穿刺孔漏出所致，所以穿刺针的粗细与麻醉后头痛的发生率相关。而联合麻醉包中的穿刺针要比单纯腰麻包中的穿刺针细，穿刺针的前端也由原来的斜面型改为子弹头型。所以用弹头型穿刺针穿刺硬脊膜后，硬脊膜很快封闭，而不是原来的“易拉罐”型损伤。因此脑脊液漏出较少[2]。
CSEA安全有效的关键在于麻醉药物药量的掌握和硬膜外适时补充麻醉药物[2]。本组研究表明：只要严格的术前准备，纠正患者的各器官功能不全，采用低浓度、小剂量、重比重布比卡因腰麻可提供一个快速而有效的麻醉平面，再根据手术需要追加适量的硬膜外腔麻醉药物，控制麻醉平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本平稳，且低平面CSEA对患者呼吸功能基本无影响。
总之，小剂量、等比重CSEA对施行下肢手术的老年患者是一种效果确切、安全可靠的麻醉方法，值得临床推广。
【参考文献】
[1]李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23(2)：126-128.
[2]曹国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006,22(10)：705.
