预扩容对老年人腰硬联合麻醉下行TVP术血流动力学的影响

　　作者：祝义军 史东平 封卫征 作者单位：201800上海市, 上海交通大学附属仁济医院嘉定分院麻醉科

　　【摘要】 目的 观察琥珀酰明胶注射液(商品名：佳乐施)预扩容对老年人腰硬联合麻醉(CSEA)下行经尿道前列腺汽化电切术(TVP)血流动力学的影响。 方法 择期行TVP术的老年病人60例，按美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为预输注佳乐施组(G组)，乳酸钠林格液组(R组)，每组各30例。麻醉前分别以15 ml/(kg·h)的速度输入佳乐施或乳酸钠林格氏液500 ml，麻醉后2组病人输液管理相似。观察麻醉后5、15、30、45 min各时点病人的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)的变化，记录发生低血压、恶心呕吐及应用麻黄碱的例数。 结果 2组扩容后MAP、CVP有所升高，但均在正常范围内。麻醉后15、30、45 min各时点R组的MAP、CVP与G组比较明显降低(P<0.05)，G组的血流动力学稳定，R组发生低血压、恶心呕吐及应用麻黄碱的例数多于G组(P<0.05)。 结论 老年人在腰硬联合麻醉下行TVP术，预输注佳乐施能保持病人术中血流动力学稳定，减少低血压、恶心呕吐等不良反应的发生率。

　　【关键词】 预扩容 佳乐施 腰硬联合麻醉 尿道前列腺汽化电切术 老年人 血流动力学

　　Effects of preanesthetic volume expansion on hemodynamics in the elderly undergoing TVP during combined spinalepidural anesthesia ZHU Yijun，SHI Dongping，FENG Weizheng. Department of Anesthesiology，Jiading Branch of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201800，China

　　【Abstract】　Objective To observe the effects of preanesthetic volume expansion with gelofusine on hemodynamics in the elderly undergoing transurethral electrovaporization of prostate(TVP) during combined spinalepidural anesthesia(CSEA). Methods Sixty aged patients (ASA Ⅰ-Ⅱ) undergoing selective TVP were randomly divided into two groups：group gelofusine(group G，n=30) and group Lactated Ringer,s Solution (group R，n=30). Before anesthesia, the patients were infused with 500 ml gelofusine (group G)or Lactated Ringer,s Solution (group R) respectively at the rate of 15 ml/(kg·h). CSEA were performed at L3-4 interspace. After anesthesia, fluid management was similar in both groups, the changes of SBP, DBP, MAP, HR, SpO2, CVP at time of 5, 15, 30, 45 min after the anesthesia were observed in each group, and the incidence of hypotension and the side effects such as nausea and vomiting were compared.And the cases using ephedrine were recorded either. Results The levels of MAP and CVP of two groups increased after volume expansion, but remained within the normal range. The levels of MAP and CVP of group R were significantly less than those in group G during operation(P<0.05). The incidence of hypotension and the number of cases using ephedrine of group R were significantly higher than those in group G(P<0.05). Conclusions Preanesthetic volume expansion with gelofusine can not only maintain stable hemodynamics but also efficiently decrease the incidence of side effects in aged patients undergoing TVP during CSEA.

　　【Key　words】 volume expansion; gelofusine; combined spinalepidural anesthesia; transurethral electrovaporization of prostate; aged; hemodynamic

　　良性前列腺增生症(BPH)是老年男性发病率较高的疾病之一，经尿道前列腺电汽化术(TVP)是治疗BPH的最常用的腔内微创手术。腰硬联合麻醉以其起效快、用药量少、阻滞完善、可控性强等特点，在老年人的麻醉中应用较多[12]，预输入胶体液能有效预防和纠正腰硬联合麻醉对老年人血流动力学潜在的影响[3]。明胶类血浆代用品琥珀酰明胶注射液(商品名：佳乐施)的胶体渗透压与血浆相似，具有良好的血管滞留性，本文用佳乐施作容量扩张，在腰硬联合麻醉前预负荷输入，观察其对老年人TVP术中血流动力学的影响，结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行TVP术的老年患者60例，年龄65～80岁，平均(71.9±8.3)岁，体质量50～72 kg，平均(66.6±8.4)kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有病例既往无严重的心肺及肝肾疾病，无腰麻禁忌证;术前B超提示前列腺≤40g，估计手术时间在45 min左右。随机分为预输注佳乐施组(G组)和预输注乳酸钠林格液(Sodium Lactate Ringers Solution)组(R组)，每组各30例。

　　1.2 扩容与麻醉方法 所有病例术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg，入手术室后行无创心电图、血压监测，在局麻下行右颈内静脉穿刺置管。G组输入佳乐施500 ml, R组输入乳酸钠林格液500 ml，均以15 ml/(kg·h)的速度输入，于麻醉注药前输注完毕，之后2组都按照7 ml/(kg·h)的速度维持输注乳酸钠林格氏液。麻醉过程：2组病例均在右侧卧位，常规消毒铺洞巾后，选择L3～4 间隙作蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，缺口朝头端，以0.1 ml/s速度注入0.5% 布比卡因重比重液1.5 ml(布比卡因7.5 mg)，随后向头端置入硬膜外导管3 cm备用，平卧位调节阻滞平面在T10以下，麻醉注药后10 min摆截石位开始手术;术中持续面罩吸氧5 L/min，根据需要硬膜外追加2%利多卡因3～5 ml，用5%葡萄糖作膀胱灌洗液。

　　1.3 监测指标 2组病人常规采用Spacelabs UltraView SL型多功能监护仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图及中心静脉压(CVP)，记录输注预扩容液前基础值、麻醉后5、15、30、45 min各时点SBP、MAP、CVP、HR、SpO2的数值。SBP<90 mmHg定为低血压, 术中SBP降低幅度>20%在CVP指导下加快输液，降幅>30%或SBP≤90 mmHg则静注麻黄碱5 mg，HR≤55次/min则静注阿托品0.2～0.4 mg，记录低血压、HR减慢、恶心呕吐和使用麻黄碱的例数，术中每15 min用罗氏ACCUCHEK血糖仪作快速血糖监测，并密切观察呼吸、神志变化，同时观察病人有无肺水肿的临床征象和手术部位大量出血，发现异常及时对症处理。

　　1.4 统计学方法 所有数据用±s表示，采用SAS 6.04软件包进行统计分析。组内麻醉前后血流动力学改变用双因素方差分析，组间差异用t检验或χ2 检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组一般情况比较 2组病人的年龄、体质量、身高、基础血压、HR、手术时间及总输液量无显著差异，见表1。2组病例阻滞平面均控制在T10以下，麻醉效果完善, 术中未辅用静脉麻醉药物。表1 2组一般资料比较

　　2.2 2组血流动力学指标比较 2组预扩容完毕至麻醉后5 min，MAP、CVP均有所升高，但在正常范围内。麻醉后15 min，R组的MAP、CVP与麻醉前相比明显降低，麻醉后15、30、45 min，R组的MAP、CVP与G组比较明显降低(P

　　2.3 不良反应发生情况 G组术中发生低血压、HR减慢的例数与使用麻黄碱次数明显少于R组(P<0.05)，见表3。R组有3例术中发生恶心或呕吐，2例术后头痛，而G组无这些不良反应发生。

　　3 讨论

　　TVP具有创伤小、恢复快的优点，行TVP者多为老年人，常伴有心、肺、脑等慢性疾病，无疑增加了麻醉的处理难度和风险。因此我们特别注重麻醉前准备，术前积极治疗呼吸、循环系统合并症，在病情稳定期手术，使患者安全度过手术期[4]。本组病例麻醉选择腰硬联合麻醉，腰麻药使用0.5%布比卡因重比重液1.5 ml，具有起效迅速、效果确切、用药量少、麻醉平面容易控制，对术中、术后呼吸循环功能影响小等优点[5]。表2 2组相关血流动力学指标比较 注：与G组比较，*P<0.05;与麻醉前比较，△P<0.05 表3 2组不良反应发生情况比较注：与G组比较，*P<0.05

　　佳乐施为含4%琥珀酰明胶的血浆替代液，其pH值为7.4±0.3，渗透压为274 mOsm/L，胶体渗透压3.6 kPa，血管内半衰期4～6 h，能维持胶体渗透压，迅速恢复有效循环血量，增加心输出量和氧输送量，不干扰内环境的稳定，不影响正常凝血功能，不干扰交叉配血等优点[6]。佳乐施具有良好的升压作用和一定的血液稀释作用，可有效降低血液黏稠度，改善循环系统功能状态，减少缺血再灌注对组织的损伤[7]。为预防腰麻后低血压的发生，我们在麻醉注药前先适当扩充血容量，对比观察预输注佳乐施(G组)或乳酸钠林格液(R组)500 ml，结果显示G组病人术中的血流动力学平稳，而R组发生低血压的例数明显增多，提示佳乐施预防老年人腰麻后低血压的作用优于乳酸钠林格液。预先输注佳乐施然后根据术中出血量、尿量等情况输入晶体液维持，可先使血浆胶体渗透压相对升高，既增加扩容效果，利于血液稀释状态的维持，又延迟晶体液向组织间隙移动，减轻组织水肿[8]。鉴于TVP术中使用5% 葡萄糖液作为膀胱灌洗液，病人可能会因为大量吸收非晶体液而发生TURS的危险，对于有严重合并症、手术时间较长的老年病人，麻醉前预输注佳乐施的具体用量和方法还有待进一步的研究。

　　总之，本研究表明无严重心、肺功能疾患的老年人在腰硬联合麻醉下行TVP术，麻醉前输注佳乐施预扩容能保持病人术中血流动力学稳定，减少低血压等不良反应的发生率，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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