昂丹司琼与氟哌利多对胆囊术后硬膜外镇痛恶心呕吐效果比较

　　作者：姚宏苏，孙 慧，李向荣 作者单位：江苏省扬州市第四人民医院麻醉科，扬州225001

　　【摘要】 目的：观察比较昂丹司琼与氟哌利多用于胆囊手术(包括胆囊切除术及胆囊切除胆总管探查术)术后硬膜外镇痛效果和不良反应。方法：ASAⅠ~Ⅱ级行胆囊手术患者60例，随机分为昂丹司琼组(O组)和氟哌利多(D组)，每组30例，于术毕前10min予布比卡因15mg+丁丙诺啡0.1mg及生理盐水配成5ml硬膜外应用为镇痛负荷量。O组：昂丹司琼8mg+丁丙诺啡0.5mg+布比卡因130mg用生理盐水配成100ml;D组：氟哌利多2.5mg+丁丙诺啡0.5mg+布比卡因130mg用生理盐水配成100ml，接硬膜外镇痛泵进行患者自控镇痛(PCEA)。术后24h、24~48h进行视觉模拟评分(VAS)、镇静评分和恶心呕吐评分，并对用药总量、PCA量及不良反应发生情况进行观察比较。结果：两组患者术后24 h用药总量、PCA量大于术后24~48h(P<0.05)，D组术后镇静评分及不良反应发生率均较O组高(P<0.05)。结论：昂丹司琼和氟哌利多在预防和治疗术后镇痛中的恶心呕吐效果肯定，但昂丹司琼镇静、眩晕、嗜睡等不良反应发生率明显低于氟哌利多。

　　【关键词】 恶心;呕吐;镇痛;硬膜外;昂丹司琼;氟哌利多;丁丙诺啡

　　镇痛组方中麻醉性镇痛是不可缺的，其镇痛效果确切但也带来恶心呕吐等不良反应，昂丹司琼与氟哌利多是常用于减轻术后镇痛时恶心呕吐的药物。为给临床选择用药提供指导，现在已对这两种药物进行了对比观察。患者自控硬膜外镇痛(PCEA)是手术后常用的镇痛方法，我们对2006年1~3月行胆囊手术(包括胆囊切除术及胆囊切除胆总管探查术)患者60例术后分别给予氟哌利多-丁丙诺啡-布比卡因和昂丹司琼-丁丙诺啡-布比卡因硬膜外镇痛，观察比较两种药物的镇痛效果和不良反应发生率。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 患者60例中男21例，女39例;年龄43.70±7.78岁;体重65.80±8.84kg;ASAⅠ~Ⅱ级;术前均无明显心、肝、肺、肾功能异常。随机分为氟哌利多组(D组)和昂丹司琼组(O组)，每组各30例。D组中男10例，女20例，年龄43.13±7.21岁，体重65.37±8.41kg;O组中男11例，女19例，年龄44.27±6.79岁，体重66.23±7.93kg。

　　1.2 麻醉方法 经T8~9椎间隙行硬膜外置管，行连续硬膜外阻滞麻醉，应用0.25%丁卡因+1.0%利多卡因混合液维持，间断给药，神经阻滞平面约为T2~12间。必要时静脉应用芬太尼或哌替啶强化。

　　1.3 镇痛方法 两组术毕前10min予布比卡因15mg+丁丙诺啡0.1mg加生理盐水至5ml硬膜外应用为镇痛负荷量，术毕硬膜外导管接电子镇痛泵，给药模式为“背景量+患者自控给药量”，持续48h，设定参数背景量2ml/h，单次追加量1ml，锁时15min，并告知患者使用方法。O组：昂丹司琼8mg+丁丙诺啡0.5mg+布比卡因130mg用生理盐水配成100ml;D组：氟哌利多2.5mg+丁丙诺啡0.5mg+布比卡因130mg用生理盐水配成100ml。

　　1.4 观察项目 记录两组术后24h、24~48h时：(1)视觉模拟评分(VAS)：0分为完全无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛;(2)Ramsay镇静评分：1分为焦虑和(或)激动不安;2分为平静合作，具有定向力;3分为仅对指令有反应;4分为开始入睡，对呼唤反应敏捷;5分为呼吸反应迟钝;6分为对刺激无反应(3)恶心呕吐评分：根据WHO规定标准设定，1分为无恶心呕吐;2分为轻度恶心呕吐;3分为恶心呕吐明显;4分为严重的恶心呕吐，需药物控制。并记录术后≤24h和~48h用药总量、患者自控镇痛(PCA)量及眩晕、嗜睡、恶心呕吐、低血压、瘙痒、运动障碍、尿潴留等的发生率。

　　1.5 统计学方法 所有计量数据以■±s表示，计数数据以χ2检验，组间比较采用方差分析，采用SPSS10.0统计软件包处理，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组用药总量、PCA量、VAS及Ramsay评分比较 见表1。两组患者镇痛效果均满意，VAS及术后恶心呕吐发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 两组不良反应发生率比较 D组感觉轻度眩晕6例(20.00%);有嗜睡症状5例(16.67%)，其中1例镇静明显，予减少用药量后症状好转;恶心呕吐7例(23.33%);发生低血压4例(13.33%)，予减少用药量后症状好转;尿潴留20例(66.67%)。O组嗜睡1例(3.33%);恶心呕吐6例(20.00%);低血压3例(10.00%)，经减少用药量后好转;尿潴留21例(70.00%)。D组眩晕、嗜睡发生率明显高于O组(P<0.05);两组恶心呕吐、低血压及尿潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　恶心呕吐是术后镇痛中常见并发症。严重的恶心呕吐可影响患者术后进食、伤口愈合，甚至引起威胁生命的严重并发症[1]。在术后镇痛中配合应用抗恶心呕吐药物可有效地降低恶心呕吐的发生率[2]。术后镇痛中恶心呕吐发生与以下因素有关：(1)患者因素：有报道[3]成人术后镇痛中恶心呕吐发生率随年龄的增加而降低，成年女性较男性更易发生;(2)药物因素：术中及术后镇痛使用阿片类药物;(3)手术因素：如胃肠手术、腹腔腔镜手术;(4)其它因素：如严重的低血压、缺氧，早期进食等[3]。

　　本研究所用镇痛药物丁丙诺啡是蒂巴因的衍生物，其化学结构与吗啡相似，对阿片受体具有激动作用;但它的某些团又与纳洛酮相似，有拮抗阿片受体的作用。作为阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效力为吗啡的50倍。其致恶心呕吐作用发生率是否少于吗啡报道不一[4]。

　　呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，催吐化学感受区在第四脑室顶部的极后区之内。脑干极后区存在着丰富的多巴胺受体和5-羟色胺受体。这些受体在冲动传递到呕吐中枢过程中起重要作用[5]。目前，临床常用于减轻术后镇痛时恶心呕吐药物有5-羟色胺受体拮抗剂，如氟哌利多、东莨菪碱等，其减轻术后镇痛时恶心呕吐的效果均已得到证实。昂丹司琼主要通过竞争性地阻断消化道黏膜释放出的5-羟色胺与5-羟色胺受体相结合，从而产生止吐作用。另外它不改变多巴胺、肾上腺素或胆碱受体的活性，因此避免了嗜睡、眩晕、低血压、锥体外系等不良反应[6]。但该药有抑制胃肠蠕动作用，用于胃肠手术时可能掩盖回肠或胃扩张症状，须引起重视。氟哌利多是丁酰苯类神经安定药，能选择性的阻断多巴胺受体，通过作用于中枢起镇吐作用，除术中与镇痛药物配合，也常用于防治术后镇痛时的恶心呕吐，但其镇静、眩晕、嗜睡、低血压、锥体外系等不良反应发生率较高。用于术后镇痛最大的顾虑是过度镇静导致呼吸抑制。临床工作中发现术后镇痛时，发生呼吸抑制者多存在过度镇静。因此，该药特别对老年患者及心肺功能不全患者使用时须慎重。且2001年12月5日美国FDA开始要求氟哌利多标签中应提供“黑盒子”警示，注明该药可能导致死亡或威胁生命的QT间期延长和尖端扭转性室速[7]。本文结果显示：昂丹司琼与氟哌利多在抗恶心呕吐方面效果相似，但氟哌利多组发生镇静、眩晕、嗜睡等不良反应明显多于昂丹司琼组。

　　【参考文献】

　　[1] Fisher DM.The “big little problem” of postoperative nausea and vomiting: do we know the answer yet[J]?Anesthesiology,1997,87(7):1271-1273.

　　[2] Watcha MF, White PF. Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention[J].Anesthesiology,1992,77(1)：162-184.

　　[3] 刘学胜,曾因明,张 健.手术后恶心呕吐的研究进展[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2005，26(5)：286-288.

　　[4] 龚志毅,叶铁虎,朱 斌,等.丁丙诺啡用于妇科开腹手术后病人自控镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):272-274.

　　[5] Nelson-Piercy C. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. When should it be treated and what can be safely taken[J]?Drug Saf, 1998,19(2)：155-164.

　　[6] 侯 炯,杨 涛,晨 光，等.不同用药方式对昂丹司琼预防术后镇痛后恶心、呕吐疗效的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):416-418.

　　[7] Charbit B, Albaladejo P,Funck-Brentano C,et al.Prolongation of QTc interval after postoperative nausea and vomiting treatment by droperidol or ondansetron[J].Anesthesiology,2005,102(6)：1094-1100.