罗哌卡因分别复合布托啡诺、芬太尼或吗啡用于剖宫产术后硬膜外自控镇痛的比较

　　作者：王燕， 熊良志， 肖 峰， 周 龙， 王 宇 作者单位：郧阳医学院附属太和医院麻醉科,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的:研究罗哌卡因分别复合布托啡诺、芬太尼或吗啡用于术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的效应和副作用。 方法:120例择期硬膜外麻醉下行剖宫产手术患者，随机分为布托啡诺组(罗哌卡因+布托啡诺)，芬太尼组(罗哌卡因+芬太尼)和吗啡组(罗哌卡因+吗啡)，采用LCP模式行PCEA，记录三组患者镇痛药用量、PCA总次数和有效次数、视觉模拟评分(VAS)、下肢运动阻滞评分。 结果:与芬太尼、吗啡组相比，布托啡诺组镇痛药用量、PCA总次数和有效次数均降低(P<0.05)，术后4、8和12 h VAS评分下降(P<0.05)，而芬太尼组和吗啡组间无差异(P>0.05)。三组间运动阻滞评分亦无统计学差异(P>0.05)。布托啡诺组瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制的发生率低于芬太尼和吗啡组(P<0.05或P<0.01)。 结论:罗哌卡因复合布托啡诺用于PCEA效果良好，副作用少，具良好临床使用价值。

　　【关键词】 罗哌卡因;布托啡诺;芬太尼;吗啡;自控镇痛

　　Efficacy Comparison of Ropivacaine Combined with Butorphanol,Fentanyl or Morphine on Patientcontrolled Epidural Analgesia WANG Yan,XIONG Liangzhi, XIAO Feng,ZHOU Long,WANG Yu (Department of Anesthesiology,Taihe Hospital,Yungyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract Objective To investigate the efficacy and side effects of ropivacaine combined with butorphanol,fentanyl or morphine on patientcontrolled epidural analgesia(PCEA).Methods One hundred and twenty patients undergoing cesarean section under epidural anesthesia were randomly divided into three groups:group B(butorphanol+ropivacaine),group F(fentanyl+ropivacaine) and group M (morphine+ropivacaine).PCEA was performed by LCP model,the the intaking dosage,the times of PCA and effective times,visual analogue pain scales(VAS) and modified Bromage score were recorded.Rusults The intaking dosage,the times of PCA and effective times in group B was significantly decreased than that in group F and group M (P<0.05),the VAS at 4h,8h and 12h were all decreased(P<0.05),but there was no significant difference between group F and group M (P>0.05).There was no significant difference in modified Bromage score among the three groups.The incidence of side effects including pruritus,nausea and vomiting,and respiratory depress was lower in group B than in group F and M(P<0.05 or P<0.01).Conclusion Ropivacaine combined with butorphanol is suitable for PCEA with their good results and less side effects.

　　Key words:Ropivacaine;Butorphanol;Fentanyl;Morphine;PCEA

　　布托啡诺是一种主要激动κ受体，而对μ受体具有激动-拮抗双重作用的新型阿片类镇痛药能产生良好镇痛作用，已广泛用于硬膜外和静脉术后镇痛[1-2]。但其与局麻药联合用于术后硬膜外自控镇痛(Patientcontrolled epidural analgesia，PCEA)的研究甚少。本研究以目前国内行PCEA时最常与局麻药联合应用的阿片类镇痛药代表芬太尼和吗啡作为对照，观察布托啡诺复合罗哌卡因用于剖宫产患者术后PCEA的临床镇痛效果和不良反应，以评价其用于PCEA的临床价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择拟择期硬膜外麻醉下行剖宫产手术患者120例，年龄22～28岁，体重59～78 kg，ASAⅠ级，无妊娠合并症及其它系统性疾病，手术均在60 min以内完成。随机分为三组，布托啡诺组选用布托啡诺(0.04 mg/mL) +0.2%罗哌卡因，芬太尼组和吗啡组分别选用芬太尼(2 μg/mL)和吗啡(0.04 mg/mL)代替布托啡诺组配方中的布托啡诺，余同布托啡诺组。每组40例，术毕保留导管行硬膜外自控镇痛。

　　1.2 麻醉方法

　　病人入手术室后监测血压、心电图和SpO2，开放上肢静脉通道。于L1～2间隙硬膜外穿刺成功后头向置管3 cm。注入2%利多卡因4 mL后观察5 min，如有效且无蛛网膜下腔阻滞征象，追加初量混和液(2%利多卡因和0.75%布比卡因等体积混合)9～10 mL，术中硬膜外不再追加局麻药。术中收缩压低于90 mmHg或较基础值降低达30%时静脉注射麻黄碱5～10 mg，心率降低至50次/min时静脉注射阿托品0.2～0.5 mg。术毕连接PCEA镇痛泵，采用LCP模式行PCEA，即负荷剂量(5 mL)+持续剂量(2 mL/h)+PCA剂量(1 mL/次)，锁定时间10 min。

　　1.3 观察项目

　　⑴记录术后4、8、12、24、48 h时患者的血压、心率和SpO2数值。⑵采用改良Bromage法[3]记录上述各时点下肢运动阻滞程度评分。无运动神经阻滞，下肢能伸直抬高为0分;下肢不能抬高，能屈膝为1分;膝关节不能屈曲为2分;踝关节不能背屈为3分。⑶记录上述各时点的视觉模拟评分(VAS)。0为不痛，10为最痛，0～3为满意，3～5为基本满意，5～10为不满意，由专人负责评定。⑷记录术后48 h内镇痛药用量、PCA总次数和有效次数。⑸不良反应：观察患者PCEA期间有无瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制(R<8次/min)等情况。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 10.0统计软件包进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　三组患者年龄、体重、手术时间、出血量、术中局麻药用量均无统计学意义。术后4、8、12、24、48 h时三组患者的血压、心率、SpO2以及下肢运动阻滞程度评分(Bromage评分)比较，差异无统计学意义。与芬太尼、吗啡组相比，布托啡诺组术后4 h、8 h和12 h VAS评分降低(P<0.05)，而芬太尼组和吗啡组间无统计学差异(P>0.05)，见表1。

　　与芬太尼、吗啡组相比，布托啡诺组术后48 h镇痛药用量、PCA总次数和有效次数降低(P<0.05)，而芬太尼组和吗啡组间无统计学差异(P>0.05),见表2。表1 三组患者术后VAS评分比较注：与吗啡组比较，*P<0.05;芬太尼组与布托啡诺组比较，▲P<0.05表2 三组患者术后48 h镇痛药用量、PCA总次数和有效次数比较注：与吗啡组比较，*P<0.05;与布托啡诺组比较，▲P<0.05

　　三组患者不良反应情况：瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制的发生率布托啡诺组低于芬太尼和吗啡组(P<0.05或P<0.01)，芬太尼组瘙痒、恶心呕吐的发生率低于吗啡组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　局部麻醉药与阿片类受体激动剂联合应用于患者PCEA，可作用于疼痛传导通路的不同靶点，产生协同或相加作用，可延长作用时间，减少各自用药量，从而获得良好的镇痛效果，降低药物不良反应[4-5]，是目前最好的镇痛方法。

　　罗哌卡因是一种新型长效对映异构体酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性轻微，其起效时间、镇痛作用强度及感觉神经阻滞持续的时间与布比卡因相似。虽然罗哌卡因和布比卡因对C类纤维的阻滞作用具有相同的强度，但前者对Aα运动神经阻滞较弱，即在浓度相近时，罗哌卡因对运动神经的阻滞弱于布比卡因，低浓度时这种感觉和运动的阻滞差异更明显[6]，故罗哌卡因是硬膜外术后镇痛的理想药物，0.2%罗哌卡因是术后硬膜外镇痛的理想选择[7]。

　　芬太尼和吗啡均属于阿片类镇痛药，作用于脑和脊髓内的阿片受体，与其有很强的亲和力。经PCEA给药后，芬太尼直接与脊髓的阿片受体结合产生中枢性镇痛作用，而吗啡还可通过硬膜外腔静脉丛到达脑内，渗入脑脊液后上行到达延髓网状结构，从而与中枢神经系统内μ受体结合产生强效镇痛效果[8]。新型阿片类镇痛药布托啡诺的作用机制区别于芬太尼和吗啡,它主要激动κ受体,而对μ受体具有较弱的激动和拮抗双重作用,作为选择性的κ受体激动剂可起到良好的镇痛和镇静作用，其镇痛强度为吗啡的3.5～7倍，而起效时间、作用持续时间与吗啡类似。

　　本研究为了尽量减小硬膜外麻醉残余作用对实验的干扰，术中硬膜外腔追加初量后均不再给药，且芬太尼、吗啡、布托啡诺均采用临床上最适宜复合剂量[8-10]。结果显示，三组均取得满意的镇痛效果，但布托啡诺组在术后4 h、8 h和12 h VAS评分、镇痛药用量、PCA总次数和有效次数均明显低于其它两组，表明在本研究所使用的药物剂量下，布托啡诺组总体镇痛效果要优于其它两组。同时布托啡诺组瘙痒、恶心呕吐、呼吸抑制的发生率显著低于其它两组，而芬太尼组前两项副反应的发生率低于吗啡，表明布托啡诺组在发挥优良的镇痛效果时，大大降低了上述并发症的发生，这与Chu等[2]和Tanaka等[11]的研究结果相同。

　　芬太尼、吗啡硬膜外镇痛瘙痒、恶心呕吐等并发症的发生与μ受体的激动密切相关，可能与其激动位于内脏、前庭和极后区化学感受器触发区的μ阿片受体有关，而布托啡诺主要激动κ受体,而对μ受体具有较弱的激动和拮抗双重作用，理论上支持本实验结果。而芬太尼组瘙痒、恶心呕吐的发生率低于吗啡组，表明芬太尼用于PCEA临床总体满意度可能优于吗啡。 综上所述，0.2%罗哌卡因复合0.04 mg/mL布托啡诺用于PCEA不但安全优效，且不良反应发生率低，具有良好的临床使用价值。

　　【参考文献】

　　[1]Bryson GL,Baker J,Bragg PR.Patientcontrolled transnasal butorphanol analgesia following outpatient surgery[J].Can J Anaesth,1999,46(3):299.

　　[2]Chu CC,Chen JY,Chen CS,et al.The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2004,42(4):203-207.

　　[3]Casati A,Santorsola R,Aldegheri G,et al.Intraoperative epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major orthopedic surgery:a doubleblind,randomized comparison of racemic bupivacaine and ropivacaine[J].J Clin Anesth,2003,15(2):126-131.

　　[4]Whiteside R,Jones D,Bignell S,et al.Epidural ropivacaine with fentanyl following major gynaecological surgery:the effect of volume and concentration of pain relief and motor impairment[J].Br J Anaesth,2000,84(6):720-724.

　　[5]Jin F,Chung F.Multimodal analgesis for postoperative pain control[J].J Clin Anesth,2001,13:524-539.

　　[6]李天佐,张祥晶,张敬月,等.硬膜外腔罗哌卡因加曲马多及布比卡因加曲马多用于子宫切除术后镇痛的比较[J].中华麻醉学杂志,2002,22(2):120-121.

　　[7]张长义,朱耀明,赵新京,等.不同浓度罗哌卡因术后硬膜外镇痛效果的观察[J].临床麻醉学杂志,2005,21:104.

　　[8]王 薇,赵国立,刘小颖,等.芬太尼和吗啡用于术后病人自控镇痛的药效学和血药浓度研究[J].中华麻醉学杂志,2003,23(6):419-422.

　　[9]杨 瑞,秦 秦,张 昕,等.吗啡、芬太尼、舒芬太尼与罗哌卡因硬膜外镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志,2007,23(1):78-79.

　　[10]胡永明,孔明健.布托啡诺用于剖宫产术后硬膜外镇痛[J].临床麻醉学杂志,2007,23(8):691-692.

　　[11]Tanaka S,Fan LW,Tien LT,et al.Butorphanol dependence increase hippocampal kappaopioid receptor gene expression[J].J Neurosci Res,2005,82(2):255-263.