七氟烷与异丙酚复合瑞芬太尼用于小儿先天性唇腭裂修复术麻醉的比较

　　作者：肖少华， 杨昌明， 王 凌， 潘 云， 周 玉 作者单位：湖北省荆门市第一人民医院麻醉科，湖北 荆门 448000

　　【关键词】 七氟烷;异丙酚;瑞芬太尼;唇腭裂修复术

　　唇腭裂为小儿常见的先天性畸形，需在气管插管全麻下行手术修复。其麻醉要求术中镇痛完善，呼吸循环稳定，苏醒快而平稳。临床上全麻药以异丙酚和七氟烷较常用。但二者在此类手术中的可控性及对小儿苏醒质量的影响有无差别并不清楚。本实验选择七氟烷和丙泊酚复合瑞芬太尼用于此手术麻醉，比较二者麻醉作用可控性及对苏醒期影响，为此类手术选择一种较好的麻醉方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期行唇腭裂修复术的患儿38例，年龄2～4岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为七氟烷组(n=19)和丙泊酚组(n=19)。

　　1.2 麻醉方法

　　全部患儿于术前禁食禁水6 h，术前30 min常规肌注阿托品0.02 mg·kg-1。麻醉诱导：患儿入手术室前肌注氯胺酮5 mg·kg-1入睡后抱入手术室，采用飞利浦监护仪(Junior MP20德国)连续监测患儿无创血压：收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，心率(HR)，心电图(ECG)，指端脉搏血氧饱和度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。常规静脉穿刺输入葡萄糖氯化钠液，并面罩加压给氧。七氟烷组面罩吸入七氟烷(日本丸石制药株式会社生产，批号： H20040586)，浓度从1%逐渐增加到3%，丙泊酚组静注丙泊酚(又名异丙酚，北京费森尤斯卡比医药有限公司生产，批号： J20030039)2 mg·kg-1;然后两组均静注维库溴铵0.1 mg·kg-1，再缓慢静注瑞芬太尼1 μg·kg-1， 3 min后气管插管，接麻醉机机械控制通气，潮气量10 ml·kg-1，呼吸频率12～16次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉维持：七氟烷组以浓度为3%～5%七氟烷吸入复合瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1静脉泵注;丙泊酚组以丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1复合瑞芬太尼0.2μg·kg-1·min-1静脉泵注;根据麻醉深浅调整七氟烷吸入浓度及异丙酚静脉泵注速度。术毕停止七氟烷吸入和丙泊酚、瑞芬太尼输注。术毕患儿脱氧自主呼吸恢复频率>10次/min、SpO296%～100%、PETCO2≤45 mmHg，拔出气管导管并送术后苏醒室(PACU)观察至病人完全清醒后送回病房。

　　1.3 观察与记录

　　根据无创监测记录麻醉诱导前、气管插管时、手术开始、手术开始后30 min、拔管后血压、心率的变化。

　　记录术毕停药后两组患儿自主呼吸呼、拔出气管导管的时间、意识恢复的时间(呼之睁眼)以及拔管后镇静程度;观察并记录拔管时躁动以及术后24 h内发生恶心、呕吐的情况。其中镇静程度用睡眠深度[1]评估：思睡期：清醒和睡眠之间的转换期，很容易醒来;浅睡期：容易觉醒，可自行惊醒;中睡期：意识消失，不易觉醒。深睡期：睡眠深，觉醒相当困难。镇静评估采用Ramsay法：无镇静是指患儿觉醒;浅镇静是指易于唤醒;深镇静是指难于唤醒;过度镇静是指不能唤醒。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以x±s表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用 χ2检验，采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。

　　2 结果

　　两组患儿各时点血压，心率变化差异无显著意义(见表1)。停药后两组患儿呼吸恢复、意识恢复、完全清醒(呼之睁眼,能准确完成指令性动作，Ramsay评分 1～3分)以及拔出气管导管的时间比较，七氟烷组明显快于异丙酚组，差异有显著意义(P<0.05，见表2),恢复期并发症比较七氟烷组患儿术后燥动及恶心呕吐明显多于异丙酚组，差异有显著意义(P<0.05，见表3)，而术后镇静程度比较异丙酚组长于七氟烷组差异有显著意义(P<0.05，见表4)。表1 两组患儿各时段血压、心率的比较注：与七氟烷组比较，P>0.05表2 两组患儿术后苏醒时间比较 表3 两组患儿术后苏醒并发症比较 表4 两组患儿术后镇静程度比较注：与七氟烷组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　唇腭裂手术为小儿最常见的先天性畸形修复术。由于手术野在气道入口处，异物、分泌物和血液有误入气道的危险，加上病人头部位置多变动和麻醉医师远距离操作，给气道管理带来不利，确保呼吸道通畅、保证手术野是麻醉管理的关键，气管插管全麻已成为其最可靠、最安全的麻醉方法。术后，因口咽部组织肿胀、血液或分泌物堵塞，易在拔管后发生气道梗阻，因此，高质量的麻醉管理和麻醉苏醒是防止此类手术术后发生呼吸抑制及呼吸道梗阻的重要措施。另外小儿的肝肾功能发育不全，药物的代谢和排泄能力低。所以恰当选择麻醉药物是保证高质量的麻醉管理和麻醉苏醒的关键。

　　七氟烷是近年来应用于临床的 新型吸入麻醉药，为无色透明、微带香味无刺激性液体，血气分配系数低，仅为0.63，在血液中的溶解度低，人体中只有不足5%的被吸收后代谢。肺清除迅速并广泛。因此，对肝肾功能影响甚微。七氟烷麻醉诱导、苏醒作用迅速，其诱导过程、苏醒期亦十分平稳，麻醉深度容易掌握，对血流动力学和儿茶酚胺的影响明显小于异氟烷[2];是目前较为理想的小儿吸入麻醉药物。

　　速效、短效静脉麻醉药异丙酚，静注后30～50 s起效，10 min后血药浓度降至50%，异丙酚主要通过肝脏代谢，代谢清除率很快。异丙酚具有心血管抑制作用，表现为心肌收缩力下降，心率减慢，动脉血压下降，外周血管阻力下降，左室充盈压及心输出量下降[3]。异丙酚具有诱导舒适、迅速，作用时间短，麻醉过程平稳，苏醒完全等特点,现已广泛应用于婴幼的全身麻醉。

　　新型的阿片受体激动剂瑞芬太尼，是纯粹的μ受体激动剂，可被组织和血液中非特异性酯酶在肝外持续水解，其起效迅速，分布容积小，作用时间短，消除快，不受持续输注时间的影响，停药后血浆浓度消除半衰期3～ 5min，不受肝肾功能影响，对肝肾功能无损害[4]。其镇痛作用是剂量依赖性的，具有最大效应限制。故对本实验过结果影响较小，选为本实验的全身麻醉用的镇痛药。

　　从实验的结果看在麻醉维持过程中，血压心率变化均在正常可接受范围，说明二者复合瑞芬太尼均能够很好的控制血流动力学，因此单从麻醉可控性比较的话，二者均适合此类手术的全身麻醉术中维持用药。但从苏醒的过程看及术后并发症比较，二者还是有一定的差别。拔管期间躁动以及恶心呕吐发生率七氟烷高于异丙酚，而拔管后镇静深度异丙酚组明显高于七氟烷组。因此从苏醒期的舒适度比较，异丙酚较七氟烷更舒适。但是异丙酚苏醒期的较长，必然增加术后呼吸抑制及呼吸道梗阻的几率,故从安全的角度比较七氟烷明显优于异丙酚。

　　异丙酚和七氟烷行全身麻醉时，其苏醒期质量主要取决于异丙酚和七氟烷的代谢速度及有无蓄积的情况。七氟烷的血/气，组织/气分配系数低，在体内很快平衡，其代谢主要以原形的方式通过肺进行排出，分钟通气量对其排出有很大的影响，另外通过肺进行排出有一个明显的特点及排出完全没有代谢产物在体内蓄积，而且麻醉过程中也没有明显蓄积。异丙酚代谢是依靠药物的再分布和肝脏的分解代谢，短时间应用因再分布于脂肪组织而使血药浓度迅速下降而具有苏醒快的特点，当大量或持续输注后药物在脂肪组织内蓄积停止用药后药物又从脂肪组织中释放入血从而明显延长了代谢时间。异丙酚持续应用产生的药物在脂肪组织内蓄积是其术后产生过度镇静及低路躁动和恶心呕吐发生率的主要原因。因此从安全的角度讲七氟烷更适合此类手术的麻醉。

　　总之，七氟烷、异丙酚复合瑞芬太尼均能满足小儿唇腭裂修复手术的要求，如果有完善的术后监测用异丙酚应用病人会更舒适，否则应用七氟烷将更安全。

　　【参考文献】

　　[1]吴希如，林 庆.小儿神经系统疾病基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，2000:240-241.

　　[2]Nishiyama T.Hemodynamic and catecholamine response to a rapid increase in isoflurane or sevoflurane concentration during a maintenance phase of anesthesia in humans[J].J Anesth,2005,19(3):213-217.

　　[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2003:525.

　　[4]Frink EJ,Malan TP, Isner RJ, et al. Renal concentrating function with prolonged sevoflurane or enflurane anesthesia in volunteers[J].Anesthesiology,2006,120(5):190-198.