腋腔扩容后Y型中心静脉针导引硬膜外管用于持续臂丛阻滞麻醉

　　作者：何卓文,欧阳文博,刘东辉,张坤全,田丰 作者单位：广东省肇庆市第一人民医院麻醉科,广东 肇庆 526020

　　【摘要】目的：探讨改进腋路连续臂丛阻滞的方法，以提高麻醉成功率，灵活控制上肢手术的麻醉时间，同时为术后镇痛创造条件。方法：腋路臂丛注药后，用Y型中心静脉针作导引经侧孔往腋腔内置入硬外导管。结果：麻醉成功率达92.5%。结论：改进后的方法操作简单，成功率高，与其他的臂丛持续阻滞方法相比，更具优越性，值得推广。

　　【关键词】 麻醉 臂丛 腋动脉 手 外科手术

　　Sustained brachial plexus block anesthesia using hard catheter guided by Y-shaped central vein needle after axillary cavity expansion

　　HE Zhuowen, OUYANG Wenbo, LIU Donghui, ZHANG Kunquan, TIAN Feng

　　(Department of Anesthesiology, Zhaoqing First People's Hospital Zhaoqing 526020,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore better method for sustainable continuous axillary brachial plexus block anesthesia, enhance the success rate of anesthesia, control anesthesia time flexibly when performing upper extremity surgery, and make conditions for postoperative analgesia. Methods: After the anesthetic being injected through axillary brachial plexus route, hard catheter was installed into axillary cavity guided by Y-shaped central vein needle through lateral aperture. Results: The narcotic success rate was 92.5%. Conclusion: The improved method is simpler for practice, has higher success rate, compared with other sustained brachial plexus block anesthesia, it has more advantages and deserves spread.

　　[KEY WORDS] Anesthesia; Brachial plexus ; Axillary arteries; Hand; Surgical procedures, operative

　　为满足复杂性上肢手术的麻醉维持，选择采用先腋腔扩容后经Y型中心静脉针导引往腋腔内置入硬膜外导管行连续臂丛神经阻滞麻醉40例，效果理想，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组40例，其中男性20例，女性20例，年龄22～40岁，体重45～63 kg。ASA分级1～2级。手术种类有多指、掌骨骨折切开复位、肌腱吻合17例，尺桡骨骨折切开复位内固定、肌腱、血管、神经吻合8例，皮瓣转移6例，断指、断掌再植7例，前臂骨筋膜综合征切开减压2例。

　　1.2 材料

　　灭菌敷料包1个(浙江省苏嘉医疗器械公司生产), 灭菌的20GY型中心静脉穿刺针1枚(佛山市特种医用导管公司生产),F2×70硬膜外导管1根,三通1个，硬外管接头1个，6.5号头皮针2枚;2%的Lidocaine 5 mL×2安瓿，0.75%Ropivacaine 10 mL×2安瓿,生理盐水10 mL×2安瓿,肾上腺素1 mL×1安瓿。配备：三通末端(直)连接到Y型针上(三通呈半启状态);局麻药为0.5%Lidocaine+0.25 %Ropivacaine 40 mL备用(内含1∶20万U肾上腺素)。

　　1.3 麻醉方法

　　麻醉操作分3个步骤。

　　第1步，应用“双针法”(头皮针)行腋腔扩容阻滞。具体方法：平卧位，患肢向上举呈“军礼状”，按腋路臂丛常规消毒、铺巾，左手食、中两指于腋窝褶皱处摸清腋动脉搏动最强点，固定皮肤，于动脉两旁以与动脉纵轴成30～45度角分别置入6.5号头皮针，在出现破纸样的落空感或患肢出现触电感后即停止，回抽无血往内缓慢注入局麻药30 mL。穿刺成功的标志主要有：①穿刺时出现破纸样的突破感或患肢触电感;②松开持针手指后见针尾作有节律的强烈晃动;③在一头皮针注入药液时见另一针尾部有液体流出;④往腋腔内注入药液的同时见腋窝局部逐步隆起一梭形的硬性包块。

　　第2步，Y型中心静脉穿刺针和硬外导管的先后置入。在第1步完成后，保持原体位，在腋窝梭形隆起的中央部刺入Y型针，方向同前，出现突破感或尾接的三通半启开口有液体渗出，再朝腋动脉后上方推进少许即可。流出的液体无异常即可经丫型针侧孔置入硬外管，方法及注意事项同硬外麻醉置管法。留管深度于腔内3～4 cm。

　　第3步，退出Y型针，胶布固定硬外管，再经导管补加局麻药8～10 mL。

　　术中加药时间追加局麻药时间及用量视个体而定，本组病例加药时间为(2.00±1.05) h，追加量为20～25 mL。

　　1.4 效果评定

　　根据术中麻醉效果分优、良、差3级。优：手术无痛，不需任何辅助用药;良：手术疼痛轻微,经辅助药物强化后方能完成手术;差：患者感到疼痛明显，需重新臂丛麻醉或更改麻醉方式。

　　2 结果

　　40例手术平均时间为(5.3±2.3) h。其中优32例,占80.0%;良5例，占12.5%;差3例，占7.5%，总有效率为92.5%。本组4例头皮针误穿破血管见回流药液轻度血染，其中1例出现恶心、呕吐、寒战等局麻药中毒症状，经吸O2及镇静等对症治疗后，症状很快得到改善。

　　3 讨论

　　臂丛由颈5～8及胸1脊神经前支组成，通常有从颈4和胸2来的部分神经纤维参与。臂丛神经自椎间孔发出后直到腋窝远端一直被椎前筋膜所环绕，臂丛神经实际上处于此连续相通的筋膜间隙中，并与相应的血管伴行，形成所谓的血管神经鞘。从腋鞘注入足够容量的局麻药，可一直向上扩散到臂丛神经根。临床上常用的3种臂丛方法，即肌间沟法、锁骨上法和腋路法，都是基于这种解剖结构特点而形成[1]。经腋腔注入较大剂量局麻药后，使腋腔暂时性扩张，扩充后的腋腔内血管神经旁间隙增大，腔内组织较疏松，此时置入一定硬度的导管是可行的[1，2]。所以,依照上述理论，设想了本组40例患者均采用了先注药腋腔扩容后置入Y型针和硬外导管的连续麻醉方法。这种操作方案，与目前部分同仁利用套管针行连续阻滞的方法相比，具有以下几个优点：①根据头皮针穿刺成功的几个评估依据，大大提高了初次麻醉的成功率。首次正确无误地把药液注入腋鞘内是以后顺利置入Y型针和成功施行连续阻滞的关键。结果本组有92.5%的成功率。②因为药液扩容使鞘膜与血管之间发生了分离，大大降低了Y型针误穿血管的机会，从而降低了局麻药毒性反应及血肿致阻滞不全的机率。本组发生中毒反应1例。③Y型针末端连接半启状态的三通接头，可以直观地看到穿刺的效果，而且不会出现类似套管针一旦刺破鞘膜囊，高压的囊内药液即会向外急速流出，造成药量不准和手忙脚乱的现象。④分先后2次不同地点注药，相当于1988年何灿邦等人提出的1次穿刺2点注药的技术改进[3]，增大了向心扩散量，使桡侧神经阻滞更完善。⑤本操作简单易学，安全有效，适用于复杂、时间长的上肢手术，硬外导管有足够长度，术中加药不会影响手术进程，术后带管施行持续镇痛也较使用套管针有更大的舒适度。

　　本组1例发生局麻药中毒，是因为患者当时高度紧张不合作，头皮针刺破了血管，局麻药逐渐渗入血管内所致。从这1例我们得到的教训是：对于曾穿破血管的，我们要特别小心用药，减少药物的剂量和容量，降低注射药液的速度，对于不足部分在置管后补够，认真观察病情变化，做好预防中毒和抢救的措施。

　　【参考文献】

　　1 刘先义.临床麻醉实施程序[M].北京:人民卫生出版社,2000.71，73.

　　2 曹献庭.局部解剖学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1984.3640.

　　3 何灿邦.腋路臂丛阻滞法的改进[J].临床麻醉杂志,1993,7(3):188189.