影响急性中枢神经系统病毒性感染预后的相关因素探讨

作者：李永军 王群

【关键词】  急性病毒性感染

 【摘要】 目的 探讨早期预测急性中枢神经系统病毒性感染预后的标志。方法 对139例临床确诊为急性中枢神经系统病毒性感染患者进行临床表现、辅助检查及预后评分，然后进行各项资料与Glasgow预后评分的相关分析，对发现有相关性的资料进一步分组行秩和检验。结果 入院时的意识状态、GCS、精神症状、偏瘫和/或偏身感觉障碍、巴彬斯基征以及脑电图异常程度、影像学所见的病灶范围、基底动脉和椎动脉的平均峰流速、脉动指数与Glasgow预后评分呈负相关;头痛、发热、癫痫类型、颅神经受累情况、共济运动、脑膜刺激征、脑脊液检查（含压力、蛋白定量、细胞数、HSV-PCR）以及血清酶学的变化与Glasgow预后评分之间无相关性。结论 入院时的意识状态、GCS、精神症状、局灶性神经系统体征以及脑电图异常程度、影像学所见的病灶范围、后循环的血管痉挛程度和血流阻力等是影响病脑预后的主要因素。GCS评分<10分、出现精神症状、局灶性神经系统体征、广泛重度异常脑电图、影像学检查发现病灶、TCD检查基底动脉Vm>50mm/s可作为预后不良的标志。 关键词 中枢神经系统 急性病毒性感染 预后

【Abstract】 Objective To investigate a set of markers that would help clinicians assess prognosis in patients with acute viral infection of central nervoussystem in the earlier period.Methods The clinical situation，laboratory investigation and prognosis of139cases，which were discharged as acute viral infection of central nervous system，was scored at first;Then the correlation of the clinical situation and laboratory investigation scores to prognosis was analˉysed;Finally，the Rank Sum Test was performed on the correlated items obtained from correlation analysis during the first phase.Results The negative correlations were found on the Glasgow Outcome Score（GOS）to the items such as conscious state at admission，Glasgow Coma Score（GCS），psychiatric symptoms，hemiplegia，Babinski sign，abnomal degree of Electroencephalogram，focal lesions found by neuro-image investigation and mean peak flow velocity（Vm）and pulsatility index（PI）of basilar artery and vertebral arteries by transcranial Doppler ultrasonography investigation（TCD）;The non-correlation was found on the Glasgow Outcome Score to theitems such as headache，febrile，epilepˉsia style，the involvement of cranial nerve，dystaxia，neck stiffness，Cerebrospinal fluid investigation and blood serum enzymology.Conclusion GCS<10，the presense of psychiatric symptoms，focal nervous system signs，severe extensiveElectroencephalogram abnormal，focal lesions found by neuro-image investigation and Vm of basilar artery more than50mm/s may serve as markers of poor prognosis.

Key words central nervous system acute viral infection prognosis

 急性中枢神经系统病毒性感染（简称病脑）主要包括病毒性脑炎、脑膜炎及脑膜脑炎，对于其病情预后的早期判断尚缺乏有效的手段。我们通过回顾性分析139例病脑的临床资料与Glasgow预后评分（GOS）的关系，以期发现临床有用的判断预后的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均系1996～2002年我科住院患者，经临床检查及治疗确诊为病脑。其中男84例，女55例;年龄4～72岁，平均（29.14±15.88）岁。

1.2 观察指标

1.2.1 临床症状 头痛、发热、癫痫类型、精神症状。

 1.2.2 体征 入院时的意识状态、颅神经受累情况、偏瘫和/或偏身感觉障碍、巴彬斯基征、共济运动、脑膜刺激征。

1.2.3辅助检查 脑脊液检查（含压力、蛋白定量、细胞数、HSV-PCR）;血清酶学［谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK-N）、心型肌酸激酶（CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）］;脑电图;影像学检查以及TCD检测颅内各血管（含两侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉以及基底动脉）的平均峰流速（Vm）、脉动指数（PI）。

1.2.4 评分格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale GCS），格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale GOS）。

1.3 方法及统计学处理 对于临床表现及辅助检查所见的非计量资料首先根据病变的严重程度进行回顾性量化评分，然后分析所有指标与GOS的相关性，对于有相关性的指标进一步根据分级情况分组探查，以发现预后不良的标志。采用SSPS10.0for Windows统计软件之Spearman等级相关分析（双侧显著性检验）各项指标与GOS的相关性;采用Mann-Whitney U两独立样本秩和检验探查预后不良的标志。

1.4 计数资料分级标准 （1）意识:1级:清醒;2级:嗜睡;3级:谵妄;4级:昏迷。（2）头痛:1级:无头痛;2级:轻微头痛，包括偶有痛感或间断性不影响情绪的头痛;3级:严重头痛，指间断性发作性头痛或持续头痛或以头痛为主诉。（3）发热:1级:无发热;2级:间断性低热（T<38.5℃）;3级:弛张热或持续高热。（4）精神症状:1级:无精神症状;2级:轻微精神症状，如健忘、失眠、记忆力减退以及不影响与人交流的轻微人格障碍;3级:严重精神错乱、人格改变、检查不配合、无法正常交流或以精神异常为主诉。（5）癫痫:1级:无癫痫;2级:间断性发作（包括部分性发作和全身性发作，1～3次/日），不遗留意识障碍;3级:癫痫持续状态或频繁发作（4次以上/日）或严重大发作（发作后伴长时间意识障碍或精神运动性改变）。（6）偏瘫和/或偏身感觉障碍、脑膜刺激征:1级:无;2级:有。（7）共济运动:1级:无共济失调;2级:轻度共济失调;3级:严重共济失调或以共济失调为主诉。（8）巴彬斯基征:1级:阴性;2级:单侧阳性;3级:双侧阳性。（9）:脑电图:参照成人异常脑电图诊断标准 ［1］ ，1级:正常或边缘状态;2级:广泛轻度异常;3级:广泛中度异常（确切的局限性异常如慢波或发放波亦归为3级）;4级:广泛重度异常。（10）CT/MRI分级:1级:无异常所见;2级:单侧幕上单一斑片状病灶;3级:双侧幕上对称性或非对称性斑片状病灶;4级:颅内三处以上多发病灶，累及两个以上脑叶，或脑叶病灶伴有基底节区、脑干，或幕上幕下同时受累。（11）GCS:根据睁眼、言语反应、非偏瘫侧运动反应评分。（12）GOS:1级:死亡;2级:植物状态;3级:严重残疾，在日常生活不能自理，24h均需他人照料;4级:中度残疾，日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立;5级:恢复良好，能重新进入正常社会生活，并能恢复工作，但可有各种轻后遗症。

2 结果

139例患者预后情况:死亡4例，植物状态6例，严重残疾18例，中度残疾16例，恢复良好95例。

2.1 意识状况、GCS与预后 本组病例清醒93例，嗜睡9例，谵妄11例，昏迷26例;GCS3～8分29例，9～13分26例，14～15分84例。相关分析表明意识状态与GOS呈负相关（r=-0.230，P=0.012）。GCS与GOS之间也呈负相关（r=-0.320，P<0.001），表明入院时意识状况越差，则GOS分级越低，预后越差;秩和检验:GCS<10分，提示预后不良（chi-square=-2.565，P=0.010）。

2.2 精神症状与预后 82例患者存在精神症状，其中精神症状轻微者66例，显著者16例，其严重程度与GOS呈负相关（r=-0.213，P=0.020）;与没有精神症状者相比，有精神症状者预后差（chi-square=-2.238，P=0.020）。

2.3 偏瘫和/或偏身感觉障碍、巴彬斯基征与预后 18例患者有偏瘫和/或偏身感觉障碍，28例存在巴彬斯基征（其中单侧阳性16例，双侧阳性12例）。偏瘫和/或偏身感觉障碍与GOS呈负相关（r=-0.436，P<0.001），这和巴彬斯基征与GOS的关系（r=-0.347，P<0.001）相符;与没有偏 瘫组相比，出现偏瘫者GOS分级降低，2组之间差异显著（chi-square=-4.716，P<0.001），说明局灶神经系统体征的出现可提示预后不良。

2.4 脑电图与预后 129例患者进行了脑电图检查（1级23例，2级36例，3级44例，4级26例），脑电图分级与GOS分级之间呈负相关（r=-0.321，P=0.001），说明脑电图表现越严重，则预后越差。重度广泛脑电图异常提示预后不良（chi-square=-3.727，P<0.001）。

2.5 影像学改变与预后 98例患者进行了CT/MRI检查（1级64例，2级15例，3级10例，4级9例）。病灶累及范围与GOS呈负相关（r=-0.291，P=0.008），说明病变范围越广泛，则预后越差。影像学检查出现异常者预后不良（chi-square=-2.714，P=0.007）。