小剂量瑞芬太尼预防全麻气管拔管时的心血管反应
发表时间：2010-09-28 浏览次数：415次
作者：郑敏, 杨镭镭, 田刚, 王清秀
[摘 要] 目的：观察拔管前小剂量瑞芬太尼对预防全麻气管拔管反应的临床效果。方法：选择40例ASA分级Ⅰ、Ⅱ级的择期非心脏手术的全麻患者，随机分为对照组(C组)和瑞芬太尼组(R组)，每组20例。二组患者麻醉的诱导和维持方式相同。麻醉维持采用吸入异氟醚，静脉微量泵持续泵注瑞芬太尼0.1~0.4 μg?kg-1?min-1,术毕C组停用瑞芬太尼，R组持续泵注0.1 μg?kg-1?min-1瑞芬太尼。分别记录三组患者拔管前、拔管时、拔管后1 min、3 min、5 min等各时段的收缩压、舒张压、心率和拔管后1 min,3 min,5 min潮气量、呼吸频率、血氧饱和度的变化。结果：C组拔管前后血压和心率相比差异有显著性(P<0.05)，R组拔管前后血压和心率无显著性差异(P>0.05)。在拔管时及拔管后1 min、3 min、5 min等时段R组SBP、DBP、HR变化与C组比较下降明显，差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。拔管后两组患者VT、RR、Sp02均无显著性差异(P>0.05)。结论：拔管前小剂量静脉泵入瑞芬太尼能有效减轻拔管时的反应。
[关键词] 瑞芬太尼;气管拔管;心血管反应
The Application of Low Dose Remifentanil to Prevent Cardiovascular Response in Tracheal Extubation
ZHENG Min, YANG Lei-lei, TIAN Gang, WANG Qing-xiu.
(Department of Anesthesiology, Renmin Hospital, Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)
Abstract:Objective To observe the effect of low dose remifentanil on cardiovascular response to tracheal extubation of patients. Methods Forty ASA Ⅰ-Ⅱpatients scheduled for un-cardiosurgery under general anesthesia were randomly divided into two groups:control group and remifentanil group. Anesthesia was induced with same method,maintained with inhalation of isoflurane and a continuous infusion of remifentanil (0.1~0.4 μg?kg-1?min-1).Continuous infusion of remifentanil(0.1 μg?kg-1 ?min-1) was only in remifentanil group until extubation. The systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR) were recorded before extubation, at extubation, 1 min,3 min and 5 min after extubation. Tidal volume(VT),respiratory rate(RR),pulse oxygen saturation(SpO2) were also observed at 1 min,3min and 5 min after extubation. Results HR,SBP and DBP in control group were much higher than the basic value(P<0.05). There were significant difference between control group and remifentanil group(P<0.05, P<0.01) at extubation,1 min,3 min after extubation. But VT,PR,SpO2 in two groups have no significant difference after extubation(P>0.05). Conclusion Continuous infusion of remifentanil may offer superior hemodynamic stability to extubation without compromising recovery from anesthesia.
Key words: Remifentanil;Extubation;Cardiovascular response
全麻后气管拔管时可引起血压剧增、心率增快等强烈的心血管反应[1~2]，这些反应过度可引起心肌缺血、心率失常，过高的血压还可引起手术部位出血。为了探讨预防或减轻气管拔管时引起心血管反应的有效防治方法, 我们对40例全麻病人随机分为两组进行小剂量瑞芬太尼在气管拔管时对心血管反应预防的的观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2005年8月~2006年2月40例ASAⅠ~Ⅱ级的择期非心脏手术的全麻患者。男23例，女17例，年龄在40±22岁。采用随机抽样的方法分为两组：对照组(C组)和瑞芬太尼组(R组)，每组各20例，术前无精神、神经疾病史,无严重肝、肾、心血管疾病,未长期服用阿片或苯二氮卓类药物。
1.2 麻醉方法术前0.5 h所有患者均肌注东莨菪碱0.3 mg，鲁米那100 mg。两组病例诱导方法相同，均静脉注射异丙酚1.5～2.0 mg?kg-1，芬太尼3～4 μg?kg-1，维库溴铵0.1 mg?kg-1。经口明视气管插管，手术中间断推注0.05～0.1 mg?kg-1维库溴铵维持肌松，同时吸入0.6%异氟醚，静脉泵注瑞芬太尼01～0.4 μg?kg-1?min-1维持麻醉，行机控呼吸，潮气量(VT) 8～10 ml?kg-1，呼吸频率(RR)12次/分，吸呼比(I∶E)为1∶1.5，手术结束前10 min停吸异氟醚。C组术毕停用瑞芬太尼，R组仍泵入瑞芬太尼0.1 μg?kg-1?min-1至拔出气管导管。拔除气管导管标准：①自主呼吸良好，即呼吸运动正常和呼吸频率≥8次/分，在吸入空气条件下SpO2>95%，VT>6 ml?kg-1;②吞咽、咳嗽反射恢复;③肌张力为Ⅲ~Ⅳ度;④患者苏醒。患者达到拔管指征立即吸痰拔管。
1.3 观察指标分别记录两组患者拔管前、拔管时、拔管后1 min、3 min、5 min等各时段的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR);拔管后1 min，3 min，5 min的 VT、RR及SpO2。病人自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间和拔管后患者躁动情况。
1.4 统计学处理计数资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 心血管变化拔管前，R 组和C组的各项指标值比较无显著性差异(P>0.05) 。C组拔管时及拔管后1 min，3 min，5 min等时段的DBP、SBP和HR明显增快，与拔管前比较有显著性差异(P<0.05);R组拔管时及拔管后1 min,3 min,5 min等时段的DBP、SBP和HR与拔管前比较差异无显著性(P>0.05)。在拔管时及拔管后1 min,3 min等时段R组SBP、DBP变化幅度小于C组，差异有显著性(P<0.05);HR变化与C组比较下降明显，差异有极大显著性 (P<0.01),见表1。表1 两组患者拔管前后SBP、DBP、HR的比较(略)
2.2 通气功能变化两组患者拔管后1 min,3 min,5 min的 SpO2、VT及RR比较均无显著差异(P>0.05)。
2.3 术后苏醒情况及随访病人自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间无显著性差异(P>0.05);C组有9例患者拔管时躁动明显，与R组比有显著性差异(P<0.01); 两组患者拔管后5 min诉伤口疼痛，均给予术后镇痛，术后24 h随访患者，C组有2例恶心呕吐，R组无1例。表2 病人术后恢复情况(略)
3 讨论
全麻术后行气管拔管对患者的生理影响尤其是心血管系统影响相当剧烈, 其发生心血管意外的机率和气管插管时相近, 也是患者术后发生急性心功能衰竭的重要诱因之一[1]。 全麻后拔管时，因麻醉减浅、伤口疼痛、鼻及咽腔吸引、导管移动、甚至极小量的血液或分泌物刺激等因素可使体内血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、血糖、血管紧张素Ⅱ水平均升高。有作者测定拔管过程血浆中肾上腺素5 min内从09 mol?kg-1迅速上升到1.4 mol?kg-1[2]。临床表现为病人咳嗽，甚至持续性呛咳，使胸内压、颅内压、眼内压及血压升高和心率增快。呛咳还使通气量迅速下降，减低肺容量和拔管后功能残气量，导致长时间肺不张。理想的防治拔管时心血管反应的药物应具备减慢心率，降压迅速, 心脏指数无明显减少, 重要脏器耗氧不增加, 无组织毒性, 停药后回升快无反跳现象, 苏醒期躁动少等作用, 现临床无特别理想药物。为了预防或减轻气管拔管时呼吸和心血管的应激反应，研究最多的是静脉或气管内注射利多卡因，或在拔管前静注β肾上腺素受体阻滞剂、硝酸甘油、硝普钠、阿片受体激动剂等，均能减轻气管拔管引起的血流动力学改变[3~5]。而本研究采用瑞芬太尼，它是一种新型的阿片μ受体激动剂，因结构中含有酯键易被血浆和组织中酯酶代谢，而具有起效快、清除快等特点，药代学特点很适于临床输注给药，不论输注时间长短，停药后药效能够很快终止，而不需考虑术后恢复延迟问题。瑞芬太尼的这些特性使它在临床麻醉中得到广泛应用。有研究表明，接受瑞芬太尼麻醉(1 μg?kg-1)的患者对气管插管和外科手术刺激的反应明显小于接受芬太尼麻醉(3 μg?kg-1)的患者，提示瑞芬太尼在抑制气管插管和外科手术刺激所引起的心血管反应方面比芬太尼更为有效，且无术后呼吸抑制的危险[6]。Shajar等[7]研究认为手术结束时静注瑞芬太尼1 μg?kg-1可减弱气管拔管时的动脉压和心率的增加,有利于血液动力学的稳定，但单次给药后拔管时间延长。有报道瑞芬太尼用于术后镇痛的有效剂量是0.05~0.15 μg?kg-1?min-1 [8]。因此本研究中选择0.1 μg?kg-1?min-1作为观察，发现拔管时小剂量持续泵入瑞芬太尼，拔管前后血压、心率平稳且对通气、苏醒无影响，能够有效地减轻气管拔管的反应，这可能与瑞芬太尼能够抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关[9]。同时瑞芬太尼有较强的镇痛作用，手术结束后，0.2 μg?kg-1?min-1的瑞芬太尼输注维持到气管拔管，这种小剂量不会影响患者苏醒，且减少因疼痛引起的躁动[10]。因此R 组病人躁动发生明显低于C 组。术毕持续输注瑞芬太尼阿片类药物常见的不良反应为肌肉僵硬、恶心呕吐、呼吸抑制，与剂量和输注速度有关。本研究中未见一例肌肉僵硬，可能与推注速度较慢，剂量较小有关，因此未影响到患者的通气功能及清醒质量。由于瑞芬太尼持续输注半衰期短，术毕血浆浓度很快下降,病人很快感到疼痛。本文结果也证实了这一点，因此术后镇痛应及时开始。小剂量瑞芬太尼适用于全麻气管拔管。在短时间内充分镇静、镇痛，能够有效减轻拔管过程中的反应，安全可行。但是否适用于老年、体弱合并有心肺功能不全的患者仍值得进一步探讨。
[参 考 文 献]
[1] 唐丽娟, 陈栋梁.维拉帕米预防拔管期应激反应的效果观察[J].中华麻醉学杂志,2001,4(21):248-250.
[2] 修培宏.术后气管拔管的有关问题[J].国外医学?麻醉学与复苏分册，1996，6(17)：358-361.
[3] 邓曼丽,贾文娟,朱洪章,等.不同药物预防拔管时心血管反应效果比较[J].临床麻醉学杂志,2001,10(17):574-576.
[4] 陈 锐,黄德卫,赵 春.艾司洛尔预防气管拔管时心血管副反应的临床观察[J].医学理论与实践,2005,18(2):133-134.
[5] 孙宝文,魏恒波,潘学武.不同方法抑制气管拔管时心血管反应的效果观察[J].黑龙江医学,2001,5(25):349-350.
[6] Alberth A,Casati A,Deni F,et al. Clinical comparion of either small doses of fentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tracheal intubation[J]. Minerva Anestesiol,2000,66(10):691-696.
[7] Shajar AM,Thompson JP,Hall AP,et al.Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence from anaesthesia and tracheal extubation[J].Br J Anaesth,1999,83(4):654-656.
[8] Bowdle TA,Camporesi EM,Maysick L,et al.A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia[J].Anesth Analg,1996,83(6):1 292-1 297.
[9] Brockman C,Raasch W.Endocrime stress Paraneters during TIVA with remifentanil or sufentamil[J].AINS.2000,35(11):685-691.
[10] 黄绍农,曾帮雄主编.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙:湖南科学技术出版社,2003：66-67
(郧阳医学院附属人民医院麻醉科,湖北 十堰 442000)
[作者简介] 郑 敏(1969-),女,湖北十堰人,学士,主治医师,主要从事临床麻醉学。
