门诊麻醉时喉罩对血流动力学的影响

　　作者：朱辉，陈刘芳，翁浩，朱涛，唐俊明 作者单位：1四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 610041;郧阳医学院1附属东风医院麻醉科;3生理学教研室，湖北 十堰 442000

　　【摘要】目的：观察喉罩(LMA)用于门诊手术麻醉时对血流动力学的影响，以及喉罩置入的难易程度和并发症的发生率。方法：选择52例进行门诊手术的ASAⅠ~Ⅱ级患者。以芬太尼2 μg/kg，异丙酚2.5 mg/kg麻醉诱导，1～2 min后置入LMA并借观察胸廓运动和听诊法判断喉罩的位置。用异丙酚4~8 mg/(kg· h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)静脉推注维持麻醉，术中常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉氧饱和度(SPO2)、心率(HR)。结果：LMA一次置入成功47例，二次置入成功3例，其余2倒均为第三次置入成功，总成功率100%。术中无呼吸道堵塞、咳嗽、喉痉挛及误吸等，通气良好，虽可能出现短暂的SpO2下降，但均未低于95%，没有发生缺氧。各时点血压差异无统计学意义，心率虽有变化，但均在正常范围内，生命体征平稳。术后无一例发生咽喉疼痛和其他严重并发症。结论：LMA作为一种新型的通气装置，置入容易、成功率高、对血流动力学影响小，且并发症少，其应用价值值得推广。

　　【关键词】 喉罩;门诊麻醉;血流动力学

　　Effects of Laryngeal Mask Airway on Hemodynamics During Ambulatory Anesthesia

　　ZHU Hui，CHEN Liu-fang，WENG Hao，ZHU Tao， TANG Jun-ming

　　(1Department of Anesthesiology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu,Sichuan 610041; 2Dongfeng Hospital, 3Department of Physiology, Yunyang Medical College, Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To investigate the effects of laryngeal mask airway(LMA) on hemodynamics in outpatients undergoing operation, the difficult or easy degree for LMA insertion and the incidence of complications. Methods Fifty-two outpatients who were scheduled for operation were induced with fentanyl(2 μg/kg IV)and propofol(2.5 mg/kg IV). The LMA was inserted after 1～2 min and successful placement was judged by observation of chest wall movement and auscultation. Then the anesthesia maintained with propofol 4～8 mg/(kg·h) and remifentanyl 0.05～0.2 μg/(kg·min). Conventional monitoring included electrocardiogram(ECG), blood pressure(BP), arterial oxygen saturation(SPO2) and HR. Results There were 47 patients who were inserted LM successfully in the first time, accounting for 90.4% among all, and 50 and 52 patients inserted successfully after the second and third time, accounting for 96.2% and 100%, respectively. There was no respiratory tract obstruction, cough, Larygospasm and wrong ihalation in the operation. The ventilation was good. The SPO2 was decreased transiently,but not lower than 95%, suggesting hypoxia was not happened, the difference of BP at different time point has not statistical significance. Heart rate was normal, the vital signs were stable. After operation, there was no throat pain and other serious complications. Conclusion LMA is easy to insert with the higher rate of success, stable hemodynamics and minimal complications. It is deserved to use widely in anesthetic outpatients undergoing operation.

　　Key words: Laryngeal Mask Airway; Ambulatory Anesthesia; Hemodynamics

　　门诊手术可以减少接触性感染和并发症，降低医疗费用，病人可以灵活选择手术时间。在美国，已有超过70%的手术在门诊完成[1]。随着门诊系列手术的开展，门诊手术麻醉已成为一个亚麻醉专业，术中呼吸道的管理显得尤为重要。喉罩是一种新型的介于气管插管和面罩之间，并集二者优点于一体的控制呼吸道的麻醉器具，我们在门诊手术中通过LMA对患者实施麻醉，取得了理想的效果，大大提高了术中的安全性。为进一步评价LMA在门诊手术麻醉中使用效果和利弊，并评价其对血流动力学的影响和并发症，本研究选择了52例门诊手术患者行LMA置入，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择52例进行门诊手术的ASAⅠ~Ⅱ级患者，年龄5~70岁，体重20~72 kg 。其中男28例，女24例。手术包括头颈部血管瘤切除4例、颜面外伤清创缝合6例、小儿斜视矫正术4例、疝修补10例、锁骨骨折术后取内固定8例、包皮环切12例、腰背部抽脂5例、小面积烧伤疤痕松解植皮3例。手术时间20~90 min，平均41 min。

　　1.2 术前准备

　　常规术前准备，术前30 min肌肉注射阿托品，小儿0.01 mg/kg，成人0.5 mg 。

　　1.3 麻醉方法

　　不合作的小儿入室前先以氯胺酮5~7 mg/kg肌肉注射。入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉氧饱和度(SPO2)、心率(HR)。开放静脉通道滴注平衡液。麻醉诱导：芬太尼2 μg/kg，异丙酚2.5 mg/kg，缓慢静脉推注同时面罩给氧去氮1~2 min后根据不同体重选择合适的经典LMA置入(20~30 kg用2.5#、30~60 kg用3#、60~72 kg用4#)。利用听诊法和观察胸廓运动确定LMA在正确位置后，接麻醉机。麻醉维持用异丙酚4~8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05~0.2 μg/(kg·min)静脉推注，术中保留自主呼吸，如果出现呼吸抑制可行辅助通气。手术结束前30 min给予非甾体类抗炎镇痛药，手术结束前5 min停用异丙酚和瑞芬太尼。待患者自主呼吸正常，潮气量不低于8 mL/kg、呼吸空气其SPO2>95%、呼吸(R)>12 次/分，且患者不能耐受LMA时拔除LMA。行面罩给氧5 min后，生命体征平稳时送观察室。术后观察1~3 h，患者完全清醒，生命体征平稳，无新的与手术和麻醉有关的并发症，无呼吸道不畅、恶心、呕吐、剧烈疼痛等不良反应以及无专科特殊情况，由麻醉师和手术医师共同签署术后回家期间注意事项及需要帮助时联系地点和方式后即可出院[2]。

　　1.4 监测指标

　　记录LMA置入成功的次数;记录诱导前(T1)、LMA置入时(T2)、置入5 min(T3)、拔除时(T4)患者的HR、SBP、DBP、SPO2;记录术中有无呼吸道堵塞、咳嗽、喉痉挛、呕吐反流和误吸、LMA周围有无漏气及术后有无咽喉痛等情况。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示，以方差分析比较不同时点血流动力学和SPO2的变化，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 LMA置入成功率

　　LMA一次置入成功47例，二次置入成功3例，其余2例均为第三次置入成功，总成功率100%。全组52例病人LMA均置入成功，通气良好， 取得满意的麻醉效果。

　　2.2 围术期患者的HR、MAP、SPO2在不同时点的变化

　　HR的变化： T2与T4比较(P< 0.05)、T2和T4分别与T1和T3比较(P< 0.01)差异有统计学意义。各时点SBP、DBP比较差异无统计学意义。SPO2 的变化T3与其它时点比较(P< 0.01)差异有统计学意义。结果见表1。

　　2.3 术中及术后其它情况

　　术中无呼吸道堵塞、咳嗽、喉痉挛、呕吐误吸和反流，通气良好，镇静镇痛完善，生命体征平稳，手术进行顺利。术后3~10 min自主呼吸恢复正常，拔出LMA。术后观察1~2 h, 无一例发生咽喉疼痛和其他严重并发症。

　　3 讨论

　　门诊手术麻醉是指为当天手术当天出院的病人行择期手术时实施的麻醉。门诊手术病人在医院停留时间短，术毕要求苏醒迅速、后遗作用小，因此如何合理控制麻醉，降低术后并发症，为麻醉医师所关注。

　　LMA起源于英国，由通气导管和通气密封罩两部分组成，是一种新型的介于气管插管和面罩之间，并集二者优点于一体的控制呼吸道的麻醉器具，已被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，其无气管机械刺激，可在自主呼吸下维持麻醉。

　　LMA的置入和使用容易，无需肌松和喉镜，不会损伤牙齿，成功率高，可应用于气管插管失败的困难气道[3]。本组52例病人中，第一次置入成功率达90.4%，3例第二次成功置入，2例第三次成功置入，总成功率100%。与面罩相比，LMA气道维持更容易，本组结果显示应用LMA如果置入不顺利，可能出现短暂的SPO2下降，但均未低于95%，没有发生缺氧。LMA可以降低经验不足人员气道管理的难度，提高气道管理速度。LMA的出现，为麻醉医师和其他内科医师管理呼吸道提供了一种重要的选择设备[4]。置入LMA较气管插管对血流动力学影响小、应激反应弱[5]。麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性提高，本组观察各时点间血压无明显变化，心率虽有变化，但均在正常范围之内。使用LMA可以在较浅的麻醉状态下进行，咳嗽、呼吸抑制、支气管痉挛发生率比深麻醉低，术中、术后患者通气良好，同时可以减少心血管抑制和缩短苏醒时间。本组52例患者苏醒及拔除LMA的时间均在10 min以内，没有发生缺氧现象。应用LMA无需肌松，避免了使用琥珀胆碱后引起的术后肌痛和肌纤维成束收缩所造成的眼内压升高。LMA的置入和拔除对眼内压的影响也很小[6]，这些为眼科手术创造了良好的条件。本组4例小儿斜视矫正术，均无并发症发生。门诊短小手术非气管插管时使用LMA，术后麻醉恢复期咳嗽减少，咽喉痛发生率也很低[7]。本组52例病人无一例发生咽喉痛。因为LMA能隔离咽部分泌物，其在口腔科、耳鼻喉科手术中的应用越来越多。另外，LMA很少引起声带改变，这可能对职业歌手和日间手术患者有利。

　　但LMA置入有可能造成咽痛和吞咽困难，主要与LMA置入时的创伤和充气后对周围咽部粘膜和肌肉持续压迫造成损伤有关。本组52例病人中，我们选择了合适大小的LMA轻柔置入，正确放置并恰当固定，给套囊充以恰能防止渗漏的最小气量，无一例出现咽痛。LMA并不能有效隔离食管和气管，防止误吸的作用有限。对于易发生误吸和反流高度危险的病人，需要高压通气以及具有出血倾向的病人，不宜使用LMA。2号以下LMA的管腔比较窄(与罩内的内嵴有关)，容易扭曲，有可能导致CO2蓄积[9]。LMA置入还有可能合并其它少见并发症，如严重喉痉挛致气道负压和肺损伤、舌部神经损伤而致味觉能力下降、舌下神经和喉返神经损伤等，因此LMA的正确放置和恰当固定是非常重要的。

　　LMA作为一种新型的通气装置，置入容易、成功率高、无创伤，对患者躯体和自主神经反应影响小。LMA不仅能够提高气道管理质量，也有利于患者术后康复，对于没有反流误吸风险的患者，其作用是肯定的。在门诊手术麻醉中，其优势日益被人们所关注，值得推广。

　　【参考文献】

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　　[5]徐莉, 鄢建勤, 郭曲练. 喉罩气道全麻在乳腺癌根治术中的应用[J]. 中国现代医学杂志, 2006, 16(7): 1 049.

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　　[8]庄心良, 曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 893.