血浆同型半胱氨酸水平对急性脑梗死预后的影响及干预治疗的作用

作者：过红明，高琳，陈慧娟，徐心耕    作者单位：212001 镇江，江苏大学附属医院神经内科

【摘要】  目的 探讨血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平对急性脑梗死（ACI）预后的影响及干预治疗的作用。方法 采用荧光法检测152例ACI患者发病<24 h（治疗前）、1个月和6个月时血浆Hcy水平。按发病<24 h时血浆Hcy水平将患者分为正常Hcy组、高Hcy组，后者又分为干预治疗组［给予叶酸5 mg/d、维生素（Vit）B6 20 mg/d、VitB12 0.5 mg/d，连续6个月］和常规治疗对照组（常规治疗组）。在发病后各时点对3组患者进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和Barthel指数（BI）评分。结果 治疗6个月时，干预治疗组血浆Hcy水平比治疗前以及常规治疗组明显降低（均P<0.01）；正常Hcy组和干预治疗组NIHSS评分明显低于、BI评分明显高于常规治疗组（均P<0.05）。结论 血浆Hcy水平增高的ACI患者预后较差，对高Hcy血症干预治疗可以改善ACI的预后。

【关键词】  脑梗死；同型半胱氨酸；叶酸；维生素B6；维生素B12

    Influence of plasma homocystine level on the prognosis of acute cerebral infarction and the effect of interventional therapy  GUO Hongming，GAO Lin, CHEN Huijuan, et al. Department of Neurology, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

    Abstract：Objective  To explore the influence of plasma homocystine(Hcy)  level on the prognosis of acute cerebral infarction(ACI) and the effect of interventional therapy.Methods  The plasma Hcy levels of 152 patients with ACI were measured by fluorometric method at <24 h(pretreatment), 1 month and 6 months after  onset. The patients were divided into normal Hcy group and hyperhomocystinemia group according to the level of plasma Hcy at <24 h after onset. The latter was divided into interventional therapy group ［administering folic acid 5 mg, Vitamine (Vit)B6 20 mg and VitB12 0.5 mg per day, 6 months) and conventional therapy control group. At each time point, National Institute Health Stroke Scale(NIHSS) and Bathel Intex(BI) were evaluated.Results  6 months after treatment, the plasma Hcy level of the interventional therapy group was significantly lower than that at <24 h after onset  and the conventional therapy group (all P<0.01). The scores of NIHSS were significantly lower and scores of BI were  significantly higher in the normal Hcy group and interventional therapy group than those in the conventional therapy group (all P<0.05).Conclusions  The prognosis of ACI patients with hyperhomocystinemia is worse. Interventional therapy to hyperhomocystinemia can improve the prognosis of ACI.

    Key words：cerebral infarction; homocystine; folic acid; Vitamine B6; Vitamine B12

       近年来研究［1, 2］发现，高同型半胱氨酸（Hcy）血症与急性脑梗死(ACI)有密切的关系，高Hcy血症是脑梗死的一项独立危险因素。然而，高Hcy血症是否影响ACI的预后尚缺乏足够的临床研究资料证实。本研究通过检测ACI患者血浆Hcy水平，探讨其对ACI临床预后的影响以及干预治疗的作用。现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  系2005年10月～2007年5月我院神经内科收治的152例ＡＣＩ患者，病程均<24 h，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，均经颅脑CT和/或MRI证实；排除急性感染、严重营养不良、甲状腺功能异常、肝肾功能不全、恶性肿瘤、接受器官移植的患者；所有患者于入院前1个月内均未服用左旋多巴、氨甲喋呤、茶碱等影响Hcy代谢的药物。根据发病<24 h血浆Hcy水平将患者分为高Hcy组和正常Hcy组。(1) 高Hcy组：93例，男50例，女46例；年龄41～73岁，平均(56.2±11.9)岁；随机分为常规治疗对照组（常规组）48例和干预治疗组（干预组）45例；(2) 正常Hcy组：57例，男29例，女28例；年龄45～69岁，平均 (58.4±9.4) 岁。

    1.2  方法

    1.2.1  血浆Hcy水平检测  在患者发病＜24 h（治疗前）、1个月及6个月时抽取静脉血3 ml，用荧光法测定Hcy水平。试剂盒购自济南杏恩生物科技有限公司。

    1.2.2  治疗方法  3组患者均给予抗血小板、改善脑循环、神经保护剂治疗。在此基础上，干预组患者口服叶酸5 mg＋维生素（Vit）B6 20 mg＋VitB12 0.5 mg，每天1次，共6个月。

    1.2.3  疗效观察  在治疗前、后分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和Barthel指数（BI）对神经功能缺损程度及日常生活能力进行评分。

    1.2.4  统计学方法  因血浆Hcy水平呈偏态分布，采用对数转换使得资料呈正态分布，进行统计学分析。所有资料应用SPSS 13.0软件处理，组间及组内比较用t检验及方差分析。

    2  结  果

    2.1  3组治疗前后血浆Hcy水平的比较  见表1。治疗6个月时，干预组血浆Hcy水平较常规组及治疗前明显降低（均 P<0.01）。常规组和正常Hcy组治疗前后血浆Hcy水平差异无统计学意义。 表1  3组治疗前后血浆Hcy水平比较  注：与常规组比较*P<0.01；与治疗前比较△P<0.01

    2.2  3组NIHSS、BI评分比较  见表2。治疗6个月时3组NIHSS评分较治疗前明显降低（均P<0.01）；表2  3组治疗前后NIHSS和BI评分比较  注：与常规治疗组比较*P<0.05；与治疗前比较△P<0.01

    正常Hcy组及干预组NIHSS评分均显著低于常规组（均P<0.05）；3组BI评分均较治疗前明显升高（均P<0.01），而干预组及正常Hcy组的BI评分明显高于常规组（均P<0.05）。

    3  讨  论

    Hcy是一种含硫基氨基酸，为蛋氨酸代谢的中间产物。蛋氨酸向Hcy转化的过程是人体内惟一的甲基来源，对于DNA、蛋白、磷脂以及神经递质等多种生物分子正常功能的维持十分重要。造成高Hcy血症的原因包括遗传、生理和生活方式因素，各种疾病状态，消胆胺、烟酸、苯妥英钠、卡马西平等多种药物，其中大部分通过影响B族维生素（叶酸，VitB6，VitB12）的功能或血浆水平而导致血浆Hcy水平升高［13］，叶酸、VitB6、VitB12参与了Hcy的代谢通路。本研究联合使用叶酸、VitB6、VitB12对高Hcy血症进行干预治疗，结果显示，长期服用以上3种药物可以明显降低合并高Hcy血症ACI患者的血浆Hcy水平，可以显著改善ACI患者的神经功能缺损程度和日常生活能力，与没有进行干预治疗的常规组ACI患者比较差异有统计学意义（ P<0.05～ 0.01）。表明联合使用叶酸、VitB6和VitB12是一种有效的干预高Hcy血症的方法，与以往研究的结果一致［4, 5］。

    1969年McCully［6］首先提出高Hcy血症可能是导致动脉粥样硬化性血管病的危险因素。迄今为止，大量流行病学研究［1］结果表明，高Hcy血症者发生缺血性心脏病、脑梗死等血栓性疾病的危险性增加；缺血性脑卒中患者的血浆Hcy水平较正常健康人显著升高。血浆Hcy水平升高可促进动脉粥样硬化和血栓形成，其机制包括：诱导DNA低甲基化及细胞生长分化相关基因的表达；参与氧化应激；通过改变肿瘤坏死因子（TNFα）及一氧化氮合成酶（NOS）的表达水平诱导血管炎症，影响血管内皮功能和肝脏及巨噬细胞的脂质代谢过程；调节淋巴细胞与内皮细胞的相互作用，增加血小板聚集，促进脂蛋白与纤维蛋白的结合等［7，8］。有研究［9］表明血浆Hcy水平影响缺血性脑卒中患者的预后。而血浆Hcy水平是否具有评价预后及指导治疗的价值，目前尚不完全明确。本研究结果显示：发病6个月时，血浆Hcy水平增高的ACI患者的NIHSS评分明显高于、BI评分明显低于正常Hcy组和干预组，表明合并高Hcy血症ACI患者的神经功能恢复差；与其他研究［10］的结果相似。表明血浆Hcy水平与ACI患者的预后有密切关系。ACI的预后与缺血半暗带脑组织供血的情况有关，降低血浆Hcy水平，可以改善半暗带区的血管再生和侧支循环，促进脑组织的修复。而血浆Hcy水平对ＡＣＩ预后的确切作用和指导ＡＣＩ治疗的价值还应进行更大规模的临床研究确定。

【参考文献】  ［1］李红伟, 李焰生.同型半胱氨酸与神经系统疾病的研究进展［J］. 临床神经病学杂志，2006，19：474.

［2］Edward R. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system ［J］. Lancet Neurol, 2006, 5: 949.

［3］Linderman RD, Romero LJ, Yau CL,et al. Serum homocyseine concentrations and their relation to serum folate and vitamin B12 concentrations and coronary artery disease prevalence in an urban, biethnic community ［J］. Ethn Dis, 2003, 13: 178.

［4］Homocysteine Lowering Trialists Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: metaanalysis of randomised trials ［J］. BMJ, 1998, 316: 894.

［5］Toole JF, Malinow MR, Chambless LE，et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial ［J］. JAMA, 2004, 291: 565.

［6］McCully KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis ［J］. Am J Pathol, 1969, 56: 111.

［7］Faraci FM. Hyperhomocysteinemia: a million ways to lose control ［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2003, 23: 371.

［8］Faraci FM，Lentz SR. Hyperhomocysteinemia, oxidative stress, and cerebral vascular dysfunction ［J］. Stroke, 2004, 35:345.

［9］刘建珍，曹传洲，赵均和. 脑梗死患者血清同型半胱氨酸变化及机制的探讨［J］. 中风与神经疾病杂志，2003，20: 295.

［10］郭百海，周丽，彭德强，等. 在急性脑梗死中高同型半胱氨酸的临床评价［J］. 中国实用神经疾病杂志，2007，10: 65.