颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的可行性
发表时间：2009-09-05 浏览次数：838次
作者：吴绪才 李靖 作者单位：710054陕西西安市红十字会医院
【摘要】 目的：观察单纯颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的可行性。方法：将60例行锁骨骨折内固定术的患者随机分成颈丛神经阻滞组(Ⅰ组30例)和臂丛颈丛浅支联合神经阻滞组(Ⅱ组30例)，观察两组麻醉前，切皮时，骨折复位，缝皮4个时间点的MAP、HR、SpO2及两组患者的麻醉效果。结果：Ⅰ组4个时间点MAP、HR、SpO2及麻醉效果与Ⅱ组相比无明显差异。结论：单纯颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定术具有较好的临床效果。
【关键词】 颈丛神经阻滞 锁骨骨折 内固定
资料与方法
一般资料：选择锁骨骨折内固定术患者60例，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重45～75kg ,手术时间0.5～1.5 小时。随机分为2组：单纯颈丛神经阻滞组(Ⅰ组)和臂丛颈丛浅支联合神经阻滞组(Ⅱ组)，每组30例。
麻醉方法：为便于观察麻醉效果，麻醉前未用任何术前药物。入手术室后，开放静脉通道，惠普多功能监护仪监测ECG、MAP、HR、SpO2。患者去枕平卧，头偏向健侧，手臂紧贴身体。Ⅰ组：行单纯颈丛阻滞，以胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，常规皮肤消毒，用7号短针头向下内方向进针，穿过颈浅筋膜时有一个突破感，再进针少许，回抽无血，无脑脊液后将0.3%左旋布比卡因5ml注入行浅颈丛阻滞，再进针遇到C4横突后，回抽无血、无脑脊液后将0.3%左旋布比卡因20ml注入行深颈丛阻滞。Ⅱ组：臂丛颈丛浅支联合神经阻滞，臂丛神经阻滞以肌间沟顶点作为穿刺点。常规皮肤消毒，用7号穿刺针在穿刺点垂直刺入皮肤，向骶尾方向徐缓进入，待患者诉指尖出现异感，回吸无血、无脑脊液注入0.3%左旋布比卡因20ml，5～10分钟后观察麻醉效果，成功后再做颈丛浅支阻滞，同Ⅰ组颈丛浅支神经阻滞部分。术中以面罩吸氧。以上所有麻醉操作均由同一位麻醉医师完成。
观察指标：观察并记录麻醉前，切皮时，骨折复位,缝皮4个时间点患者ECG、MAP、HR、SpO2。注药30分钟后，采用针刺手术区域的方法测试阻滞效果。
麻醉效果评判标准：①优：完全无痛，术中不需辅助用任何镇静镇痛药，患者安静;②良：手术无痛，但术中牵拉时，患者诉不适，辅用少量镇静药，如咪哒唑仑或氟芬合剂;③欠佳：手术部分有刺痛，阻滞不全面，术中除辅助用上述镇静药外，尚需加用少量氯胺酮;④失败：手术区域全部有刺痛，需改全麻。并记录有无麻醉并发症发生。常见的并发症有膈神经阻滞、喉返神经阻滞、Horher综合征和椎动脉损伤。
采用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，组间率比较采用卡方检验。
结 果
两组年龄、性别比、体重、ASA分级构成比及手术时间比较无统计学意义(P>0.05)。
两组手术过程中MAP、HR、SpO2比较无统计学意义(P>0.05)，但研究组骨折复位和缝皮时MAP降低(P<0.05)。
研究组和对照组麻醉成功率(麻醉效果为优和佳)均很高，达93.3%，麻醉效果为优、欠佳、失败者之间比较无统计学意义(P>0.05)，麻醉效果为良者研究组高于对照组(P<0.01)。见表1。
与对照组麻醉相比，除椎动脉损伤外，研究组其他并发症发生率均明显大于对照组(P<0.01)，但均不需特殊处理。见表2。表1 麻醉效果的比较
讨 论
对于行锁骨骨折切开复位内固定术的患者，在切皮、剥离骨膜、骨折复位以及缝皮等强刺激操作时，机体容易出现较明显的应激反应，表现为血压升高，心率增快。因此这一类手术的麻醉必须十分完善，以避免手术过程中患者生命体征出现剧烈波动，发生麻醉意外。本研究结果表明单纯颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术时，麻醉效果满意，手术过程中患者生命体征平稳。因为仅采用单侧颈丛神经阻滞麻醉，颈丛神经阻滞导致的麻醉并发症无需特殊处理，均可很快自行消退。我们知道，锁骨及肩部表面皮肤是由C3、C4神经支配，其属于颈丛神经。而锁骨远端及肩部深层组织由来自臂丛的腋神经(C5、C6)，肩胛深神经(C5)和肩上神经支配(C5、C6)，其属于臂丛神经。所以锁骨骨折切开复位内固定术的麻醉必须同时阻滞C3、C4、C5、C6神经，麻醉效果才会完善。因此从理论上讲，在锁骨骨折切开复位内固定术的麻醉方式中，臂丛颈丛浅支联合神经阻滞麻醉效果最好。但是神经解剖显示，臂丛神经和颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所围绕，臂丛神经和颈丛神经实际上处于连续相通的筋膜间隙中，即臂丛鞘。向臂丛鞘内注入局麻药，只要有足够的量，便可以一直扩散到颈丛。同样，行颈深丛神经阻滞麻醉时，只要有足够的量，局麻药也可以沿着筋膜间隙向下扩散到C5、C6神经根，从而产生部分臂丛的麻醉效果。因此，在严密观测麻醉并发症的基础上，单纯颈丛神经阻滞用于锁骨骨折内固定手术是可行的。表2 麻醉并发症发生率的比
【参考文献】 1 牟虹,王光辉,殷雁斌.臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床观察.实用医学杂志,2007,23(20):3247-3248.
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