蛛网膜下腔和硬膜外麻醉使用吗啡术后镇痛比较
发表时间：2010-09-15 浏览次数：430次
作者：王兆云， 黄定文， 李 劲, 胡 艳 作者单位：(武汉市第三医院麻醉科,湖北 武汉 430000)
【关键词】 吗啡;蛛网膜下腔
目前临床上常用连续硬膜外或静脉给予吗啡进行术后镇痛处理，但硬膜外导管扭转、堵塞、脱落和静脉留置针移位均可导致镇痛不全或失败[1]。蛛网膜下腔注射吗啡术后镇痛国内外曾有报道[2]。本文通过比较蛛网膜下腔和硬膜外注射吗啡后镇痛效果及不良反应，研究蛛网膜下腔注射吗啡用于术后镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月-2007年12月期间收治于本院拟行中下腹或下肢手术病人60例，ASA Ⅰ～Ⅲ级，其中男18例，女42例，年龄20～54岁，平均35.2岁，患者随机分为蛛网膜下腔麻醉组和硬膜外麻醉组，每组各30例，患者一般情况无统计学差异(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
患者术前30 min肌注鲁米那0.1 g和阿托品0.5 mg，入室后监测ECG、SBP、DBP、HR、SpO2，面罩吸氧，常规静脉输入6%羟乙基淀粉500 mL和平衡液。取右侧卧位，腰硬联合针经L2～3间隙穿刺。蛛网膜下腔麻醉组向蛛网膜下腔以0.1 mL/s速度注入0.5%重比重布比卡因2～3 mL，其中含吗啡0.2 mg;硬膜外麻醉组向硬膜外腔以0.1 mL/s速度注入0.5%重比重布比卡因2～3 mL，硬膜外腔置管4 cm，调节麻醉阻滞平面达T6，术后向硬膜外腔注射吗啡2 mg。
1.3 观察指标
术后4、8、16、24、48 h采用视觉模拟评分(VAS)评估镇痛效果，采用BCS进行舒适评分,每隔2 h观察术后疼痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒及有无呼吸抑制、头昏、尿潴留、低血压等不良反应。
1.4 统计学分析
应用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
随着术后时间的延长,2组VAS评分逐渐升高，而BCS评分之间下降;但蛛网膜下腔麻醉组VAS评分和BCS评分均低于硬膜外麻醉组(P<0.05)，见表1。两组患者均有明显不良反应，恶心呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留，无呼吸抑制发生。表1 两组患者术后镇痛效果VAS评分注：与硬膜外麻醉组相比，*P<0.05
3 讨论
吗啡作为临床常用术后中枢神经性神经系统镇痛药物，其主要作用机制为药物进入脑脊液后作用于脊髓后角胶状质中的阿片受体，在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢的传导从而达到镇痛目的，因其低脂溶性[3]以及与脊髓受体结合缓慢的特性，使其具有起效时间慢、镇痛作用维持时间长的优点。
目前临床上常采用连续硬膜外麻醉给予吗啡进行术后镇痛，但术中硬膜外导管容易扭转、堵塞和脱落，造成镇痛不全或失败，且经硬膜外给予的吗啡虽然一部分通过硬脑膜和蛛网膜到达脑脊液渗透至脊髓, 但另一部分却通过血液被脂肪组织吸收[1]，降低了药物的利用效率。而蛛网膜下腔内麻醉其药物直接由脑脊液逐渐浸透脊髓，用时短、浓度高;且蛛网膜下腔注射能有效避免全身吸收和药物溶解在硬膜外脂肪中，因此微量的吗啡即可在脑脊液中形成较高浓度。一般认为[4]蛛网膜下腔注射吗啡术后镇痛的最佳剂量为0.2～0.3 mg，适当增加剂量，可延长镇痛时间和增强镇痛效果，但不良反应也增多。
本研究发现蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉，其VAS评分均随着术后时间的延长而增加，BCS评分随着术后时间的延长而降低，前者镇痛效果和术后舒适程度均好于后者，说明蛛网膜下腔注射吗啡具有良好的镇痛效果和患者舒适度。
但吗啡也可作用于外周神经，调节心血管、呼吸、和神经内分泌功能[5]，产生副作用如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，故在麻醉过程中应严密观察、及时处理。呼吸抑制是最严重的并发症，但本文均未出现，可能与吗啡用量较小有关。
【参考文献】
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