氯丙嗪对神经外科术中控制性浅低温控温效果的影响

　　作者：张辉， 蒋 海， 王钟兴， 徐康清， 黄文起 作者单位：中山大学 1. 附属第一医院麻醉科， 广东 广州 510080; 2. 第六医院麻醉科， 广东 广州 510655

　　【摘要】 【目的】 研究氯丙嗪对神经外科术中控制性浅低温的降温和复温速率的影响。 【方法】 择期脑肿瘤切除术患者40例，ASAⅡ或Ⅲ级，年龄18 ～ 65岁，随机分为2组(n = 20)，对照组和氯丙嗪组。均采用气管内静吸复合全身麻醉。氯丙嗪组在麻醉诱导后静脉注射氯丙嗪25 mg。两组患者在麻醉诱导后均通过充气控温毯进行控制性降温，设定目标温度为 34 ℃，肿瘤切除前30 min开始复温。每5 min纪录一次中心温度(鼻咽温)，观察术中和术后的不良反应及并发症。【结果】 在肿瘤切除前，对照组和氯丙嗪组分别有60%和90%的患者中心体温达到34 ℃，其差异有统计学意义(P < 0.05)。对照组和氯丙嗪组的降温速率分别为(1.05 ± 0.06) ℃/h和(1.29 ± 0.08) ℃/h (P < 0.05)，差异有统计学意义。对照组和氯丙嗪组的复温速率分别为(0.75 ± 0.05) ℃/h和(0.91 ± 0.07) ℃/h (P < 0.05)，差异有统计学意义。【结论】 氯丙嗪增加神经外科术中控制性浅低温降温和复温的速率。

　　【关键词】 低温，人工; 氯丙嗪; 神经外科手术

　　Chlorpromazine Increase Cooling and Rewarming Rate during Intraoperative Deliberate Mild Hypothermia in Neurosurgical Procedures

　　ZHANG Hui1， JIANG Hai2， WANG Zhong-xing1， XU Kang-qing1*， HUANG Wen-qi1

　　(1. Department of Anesthesiology， The First Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510080， China;

　　2. Department of Anesthesiology， The Sixth Affiliated Hospital， SUN Yat-sen University， Guangzhou 510655， China)

　　Abstract： 【Objective】 To evaluate the effects of chlorpromazine on cooling and rewarming rate during intraoperative deliberated mild hypothermia in neurosurgical procedures. 【Methods】 Forty patients undergoing neurosurgical procedures were randomly assigned to control group or chlorpromazine group， with 20 patients in each group. After anesthesia induction， 25 mg chlorpromazine was administrated intravenously in chlorpromazine group. All patients were cooled by air-forced blanket and the target temperature was set to 34 ℃ during the processes of tumor removing. The nasopharynx temperature was measured as core temperature every 5 min during operation. 【Results】 The rate of attaining to target temperature (34 ℃) in chlorpromazine group before tumor removing was significant higher than that in control group (90% vs 60%， P < 0.05). The cooling rate was significant higher in chlorpromazine group than that in control group (1.29 ± 0.08 vs 1.05 ± 0.06， P < 0.05). The rewarming rate was significant higher in chlorpromazine group than that in control group (0.91 ± 0.07 vs 0.75 ± 0.05， P < 0.05). 【Conclusion】 Chlorpromazine increases cooling and rewarming rate during intraoperative deliberated mild hypothermia in neurosurgical procedures.

　　Key words： hypothermia， induced; chlorpromazine; neurosurgical procedures

　　[J SUN Yat-sen Univ (Med Sci)，2009，30(3)：344-347]

　　神经外科术中控制性浅低温(34 ℃)是一种有效的脑保护方法[1-2]。目前术中多单纯使用物理方法实施控制性浅低温，其降温和升温过程较缓慢，温度调控效果较差。氯丙嗪可抑制体温调节中枢，扩张外周血管，使体温易于调控，是临床用于人工低温的主要药物，但其在神经外科术中的应用尚未见报道。本研究旨在评价氯丙嗪对神经外科术中控制性浅低温控温效果的影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择2006年7月至2006年12月我院择期脑肿瘤切除术患者40例，ASAⅡ或Ⅲ级，年龄18 ～ 65岁，随机分为2组，对照组(A组)和氯丙嗪组(B组)，每组20例。两组术中控制目标体温为34 ℃。排除标准如下：冷球蛋白血症、严重的雷诺病、镰刀细胞疾病和其他低温相关的禁忌证;术前颅内感染、全身或局部感染;近半年内使用过激素或免疫抑制药;术前评估术中出血量超过1 000 mL;手术时间超过12 h;近1个月参加过其他临床试验。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手术室后应用V24E监测仪(Philips公司，荷兰)常规监测ECG、BP、HR、SpO2。麻醉诱导：静脉注射异丙酚2 mg/kg，芬太尼4 ～ 6 ?滋g/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管机械通气，调节通气量维持PETCO2 28 ～ 35 mmHg(1 kPa = 7.5 mmHg)。将温度探头置于咽后壁以监测核心体温。桡动脉穿刺置管监测直接动脉压，右侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)，并维持CVP在4 ～ 6 mmHg。麻醉维持：异丙酚2 ～ 4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.08 ～ 0.20 ?滋g·kg-1·min-1持续静脉输注，按需间断追加芬太尼0.1 mg和维库溴铵2 mg。BP和HR波动幅度维持在基础值的10% ～ 15%，MAP≥70 mmHg。术中通过CVP指导输液，必要时行动脉血气分析，并根据术中失血、血红蛋白和红细胞压积指导输血。术毕前30 min静脉注射咪达唑仑1 ～ 2 mg，芬太尼0.05 ～ 0.1 mg，呼吸恢复良好后保留气管导管送神经科ICU。

　　1.3 控温方案

　　手术室采用层流温控系统(广州灵镜医疗净化工程有限公司)维持手术室温度在21 ℃。所有患者在麻醉诱导完毕及固定体位后即开始降温，设定目标温度为34 ℃。B组患者在降温开始前缓慢静脉注射氯丙嗪25 mg(生理盐水稀释到10 mL)。具体物理降温方法为：颈部以下覆盖Warmtouch 5200充气式控温毯(Mallinckrodt Medical，美国)，将充气式控温毯设定在无加温档(吹入21 ℃ ～ 22 ℃室温空气)，当体温下降至34.5 ℃时，将充气式控温毯设定在32 ℃ ～ 34 ℃，维持患者体温在34 ℃。当动脉瘤夹闭或肿瘤大部分切除等主要手术步骤操作完成后，将控温毯调温至其上限42 ℃ ～ 46 ℃，体温上升到35.5 ℃时，停止主动升温，体温自然上升至36 ℃。降温开始和低温阶段，输注室温液体。复温开始时，所有输注液体使用液体加温仪(Astotherm Plus公司，美国)加温，其设定温度为40 ℃。出手术室后常规覆盖被褥保温。

　　1.4 监测指标

　　从开始降温起，每隔5 min纪录一次体温，直到复温结束。纪录术后2 h、6 h的体温。观察有无寒战、发热等相关并发症。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS 11.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(x ± s)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用卡方检验，降温和复温的速率采用线性相关与回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者一般资料、手术时间、麻醉时间、术中输入液体总量和总出量差异无统计学意义(P > 0.05，表1)。术中血流动力学两组间差异无统计学意义(P > 0.05)。

　　术前基础体温，术中维持34 ℃时间，术后2 h和6 h体温两组间差异无统计学意义。在切除肿瘤前，A组12例患者体温达到34 ℃，B组18例患者体温达到34 ℃，控温满意率分别为60%和90%，其差异有统计学意义(P < 0.05)。B组降温时间和复温时间均较A组短，其差异有统计学意义(P < 0.05，表2)。

　　两组的降温和复温均与时间呈线性相关。在降温过程中，A组相关系数为0.785(F = 5.862， P < 0.05)，回归方程为 ■ = 36.55-1.05X，决定系数为0.616(P < 0.05);B组相关系数为0.693(F = 6.231，P < 0.05)，回归方程为 ■ = 36.63-1.29X，决定系数为0.481(P < 0.05)。在复温过程中，A组相关系数为0.788(F = 6.034， P < 0.05)，回归方程为 ■ = 34.05 + 0.75X，决定系数为0.621(P < 0.05);B组相关系数为0.665(F = 6.432， P < 0.05)，回归方程为 ■ = 33.95 + 0.91X，决定系数为0.442(P < 0.05)。其中Y为温度(℃)， X为时间(h)。A组和B组的降温速率分别为(1.05 ± 0.06) ℃/h和(1.29 ± 0.08) ℃/h (P < 0.05)，差异有统计学意义(P < 0.05)。A组和B组的复温速率分别为(0.75 ± 0.05) ℃/h和(0.91 ± 0.07) ℃/h (P < 0.05)，差异有统计学意义(P < 0.05)。

　　3 讨 论

　　控制性低温，已经广泛应用于创伤性休克、高热、颅高压升高等各种危重病人的脑保护治疗中[3-6]。在控制性低温过程中，常用氯丙嗪复合哌替啶或异丙嗪组成冬眠合剂持续静脉滴注进行辅助控温[7]。在本研究中，由于所有患者处于全身麻醉状态，具备了良好的镇静和肌松，其寒战反应已经被降到最低，故仅选择性使用氯丙嗪而没有复合使用哌替啶或异丙嗪，减少了其他药物对临床麻醉的干扰。另外，本研究的平均控温时间较短(约6 ～ 8 h)，而氯丙嗪的消除半衰期为6 ～ 9 h，故通过单次静脉给药即可在手术全程维持药效。

　　控制性浅低温是神经外科术中有效的脑保护方法之一，在切开硬脑膜之前将体温降至34 ℃可取得最佳的脑保护效果[1]。目前术中常用的控温方法主要是通过物理控温，如使用控温毯吹入不同温度的空气加强热交换，输注不同温度的液体直接调控体温等方法[2，8]。采用单纯的物理控温方法，其降温和复温的速率较低，部分病例在切开硬脑膜时尚不能达到理想的温度，术后复温速率较慢，出现寒战等并发症，从而影响控制性浅低温在神经外科术中的应用[9]。本研究证实，氯丙嗪复合物理降温的方法提高了打开硬脑膜时控制到理想体温的概率，同时加快神经外科术中物理控温的复温速率，临床效果良好。

　　本研究结果证明，在全身麻醉中使用氯丙嗪可使体温更容易被调控。氯丙嗪抑制体温调节中枢，使体温易于随外环境变化而改变，同时阻断外周α-肾上腺素受体作用[10]，使末梢血管扩张，有利于机体的散热，上述药理作用是本研究出现阳性结果的主要原因。由于实验条件的限制，本研究没有测定不同部位的体温分布，也没有监测末梢血流的变化，故相关内容有待于进一步的研究。

　　在神经外科术中，由于降低颅内压的需要，常规会使用脱水剂和利尿剂，使CVP和血容量维持在较低水平，容易出现低血压。在本研究中，虽然氯丙嗪具有扩张血管的药理作用，但临床未观察到明显的血流动力学变化。同时，亦未观察到寒战、心率失常等其他相关并发症，说明氯丙嗪可以安全应用于神经外科术中。

　　氯丙嗪可安全应用于神经外科术中控制性浅低温进行体温控制，增加全身麻醉中降温和复温的速率。

　　【参考文献】

　　[1] Kimme P， Fridrikssen S， Engdahl O， et al. Moderate hypothermia for 359 operations to clip cerebral aneurysms [J]. Br J Anaesth， 2004，93(4)：343-347.

　　[2] Iwata T， Inoue S， Kawaguchi M et al. Comparison of the effects of sevoflurane and propofol on cooling and rewarming during deliberate mild hypothermia for neurosurgery [J]. Br J Anaesth， 2003，90(6)：32-38.

　　[3] Marion DW， Penrod LE， Kelsey SF， et al. Treatment of traumatic brain injury with moderate hypothermia [J] . N Engl J Med， 1997，20(8)：540-546.

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　　[10] Taukulis HK， Brake LD. Therapeutic and hypothermic properties of diazepam altered by a diazepam-chlorpromazine association[J]. Pharmacol Biochem Behav， 1989，34(8)：1-6.