腔镜下甲状腺切除术的麻醉管理
发表时间：2010-09-03 浏览次数：449次
作者：闫文浩 白洁 李媛 作者单位：(包头市肿瘤医院麻醉科，内蒙古包头 014030)
【关键词】 甲状腺
腔镜下甲状腺手术因创口小、隐蔽、恢复快、美容效果好、符合患者的心理需求而受到临床医师和广大患者的重视，但因其手术部位和手术方式的特殊性,对麻醉亦提出了特殊要求。现将2005年8月至2006年12月35例该类手术的麻醉资料报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选择择期行腔镜下甲状腺手术的患者35例，ASA 1～2级，男19例，女16例，年龄19～52岁，体重45～60 kg，无心、肺、肝、肾、高血压、甲亢病史。
1.2麻醉方法 所有患者均选择气管内全身麻醉。术前30min阿托品0.5mg及咪唑安定2.5mg肌注。麻醉诱导予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、异丙酚2～2.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg等静注，肌松完全后，行气管内插管，接麻醉机行机械通气，呼吸频率12次/min，I∶E=1∶2，潮气量8mL/kg。麻醉维持：异丙酚4～12mg/(kg·h)，间隔50～60min给予芬太尼1～2μg/kg，维库溴铵每隔40～50min给予4mg。术中CO2充气后，只有当PetCO2高于50mmHg时改变呼吸参数[1]， 高通气量靠增加呼吸频率获得，潮气量维持不变。监护仪监测并分别记录充气前及充气后15、30、60、120min的收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳分压(PetCO2)以及血气分析得出的pH、二氧化碳分压(PaCO2)、BE值。
1.3统计方法 资料采用SPSS10.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，组内行方差分析，P<0.05为差异有显著性。
2结果
患者充气后,血压和心率迅速出现上升趋势，SP在30～60min变化达到高峰,与充气前比较差异有显著性(P<0.05);DP在15～30min后变化达到高峰，整个过程呈上升趋势;PetCO2充气后各时点与充气前比较差异有显著性(P<0.05)，但充气后60min及120min时间差异无统计学意义(P>0.05)。充气前后患者的生命体征变化见表1。
表1充气前后生命体征、血气变化(略)
*与充气前比较，P<0.05
3讨论
腔镜下甲状腺切除术需向术野组织腔隙注入CO2以创造利于手术操作的空间。由于这一腔隙与胸、腹腔不同，没有相对完整的浆膜来封闭，系利用皮下组织间的潜在腔隙形成，而皮下组织较腹膜更易吸收CO2，故更易造成CO2潴留，引起高碳酸血症[2]。近来有研究认为CO2潴留、高碳酸血症可刺激中枢神经系统，使血中儿茶酚胺升高，产生拟交感肾上腺素反应，使SP明显上升,DP及心率也升高,心肌收缩力也增强[3]。本组结果也证明了这一点。对于无心肺等重要脏器损害的患者，PetCO2在50mmHg以下的高碳酸血症，机体能够正常代偿[4]。此类手术术者为满足手术需要则造成的CO2皮下气肿过大或CO2充气压过高，会对胸廓及气道有机械压迫,可使胸肺顺应性降低，肺功能残气量减少[5]，严重的可造成纵隔气肿，进而对呼吸、循环功能产生不良影响，从而危及生命。鉴于通气效率正常时，PetCO2与PaCO2密切相关，在手术过程中,严密监测PetCO2不仅无创、方便，而且可及时了解充气后体内CO2的变化，及时调整呼吸参数，以加快体内CO2的排出，防止CO2蓄积，使PetCO2与PaCO2降至正常范围，以增加呼吸频率为主，而不是增加潮气量，以避免气道压力增加加重肺损伤，保证病人安全。
本研究显示，CO2充气后PetCO2在60min内显著升高，60min后虽有升高，但处于相对稳定的状态，除了上一段所述原因之外，还可能是因为在手术开始的60min内，术者为保证有足够的操作空间，不断钝性分离皮下组织，60min后当手术空间满足手术需要时，CO2气压维持稳定，CO2气体吸收及在血中物理溶解也相对稳定, PetCO2及生命体征相对稳定。
总结本次研究的结果，在腔镜下甲状腺手术时应注意以下几点：(1)选择合适的钢丝导管，防CO2气腔对气管的压迫。(2)人工CO2充气压力控制在6mmHg以下，控制皮下气肿范围。(3)术中密切监测各项生命体征以及血气分析结果的动态变化，及时调整呼吸参数。(4)对肌松要求不高,可适当减少肌松药的使用次数和剂量。(5)患者完全清醒，呼吸正常，肌力恢复才能拔除气管导管。
【参考文献】
[1] Chai R,Takeda J,Noguchi J,et al. Carbon dioxide is a safe agent for subcutaneous insufflation during endoscopic thyoidectomy[J].Anesth Analg,2000,124(12):147.
[2] 尤新民,鲍泽民,金熊元,等.腹腔镜胆囊切除术并发纵隔及严重皮下气肿3例报告[J].临床麻醉学杂志,1997,13(3):166.
[3] 俎志勇,刘树合,风旭东,等.二氧化碳气腹并发皮下气肿的处理[J].中国内镜杂志,2002,8(1):102.
[4] 彭雪梅,孙婵,王仲红,等.腔镜下甲状腺手术二氧化碳充气对呼吸及血气的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,10(10):775.
[5] 罗健,黄原,陈旭辉,等.颈腔镜下甲状腺良性肿物切除[J].中国内镜杂志,2001,7(4):82.
