硬膜外阻滞复合全麻用于胸内手术术中知晓与术后清醒程度的临床研究

　　作者：厉宁 彭祖良 张放鸣 　(1.贵州省贵阳市肺科医院麻醉科，贵州 贵阳 550003;2.贵州省贵阳市肺科医院胸外科，贵州 贵阳 550003)

　　【摘要】 目的：观察硬膜外阻滞复合全麻是否能达到术中保持一定麻醉深度避免术中知晓、术后又能快速清醒的临床效果。方法:选择40例择期胸内手术的病例随机分两组，A组(静脉麻醉组)：麻醉诱导及术中麻醉维持均以安定、芬太尼、异丙酚及维库溴铵静脉用药;B组(硬膜外复合全麻组)：先行胸7~8硬膜外阻滞再行全麻诱导，术中以15%利多卡因5ml每间隔40~60min硬膜外追加一次，辅以芬太尼、异丙酚及维库溴铵维持全麻。记录手术结束清醒评分、手术结束至气管拔管时间，术后1日随访患者是否有术中知晓，患者与术者对麻醉的满意度。术中知晓、满意度以百分比加以比较，其余数据以均数±标准差(x±s)表示，使用SPSS120统计分析软件进行统计学处理，数据分析采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本的t检验，P<005为显著性差异,P<001为非常显著性差异。结果:A组与B组术中知晓、满意度均无差异。B组手术结束时清醒程度评分显著低于A组;B组手术结束至气管拔管时间显著短于A组。结论:胸内手术施行硬膜外阻滞复合全麻时既能满足手术需要，避免术中知晓，又能达到使患者术后快速清醒、及早拔除气管插管的效果，是一种值得推广的好方法。

　　【关键词】 硬膜外阻滞;全麻;术中知晓;清醒程度;满意度

　　胸内手术主要采用气管内插管的全麻方法，近年来胸段硬膜外阻滞复合全麻的方法逐渐应用于临床，这种方法术中可以减少全麻药用量，术后保留硬膜外导管可作镇痛治疗，有效的减少术后肺部并发症的发生[1]。但有学者认为硬膜外阻滞复合全麻可能导致术中知晓发生率增加[2]，为此，针对硬膜外阻滞复合全麻是否既能达到术后快速清醒，又能保持一定麻醉深度避免术中知晓，我们就此进行了临床研究。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 本组病例40例，均行择期开胸肺叶切除术，根据ASA(美国麻醉医师协会)分级标准为I~II级，随机分为2组，A组：静脉麻醉组，其中男10例，女10例;年龄24~72岁;体重42~74kg。B组：连续硬膜外阻滞复合静脉麻醉组，其中男10例，女10例;年龄18~68岁;体重45~78kg。术前均无心、脑疾病及其他重要脏器的功能障碍。

　　12 麻醉方法 麻醉前30min肌注鲁米那100mg、阿托品05mg，入室后：A组开始面罩吸氧全麻诱导，静脉诱导用药依次为：安定02mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵8mg、异丙酚2mg/kg，术中间断以芬太尼、异丙芬及维库溴铵维持麻醉深度，全程机械通气支持;B组，先行胸7~8椎间隙硬膜外腔穿刺，头向置管4cm，硬膜外腔注入1%利多卡因4ml，排除脊麻可能，20min确定麻醉平面胸7~8椎(麻醉平面不确切的病例排除本研究之外)后开始全麻诱导，诱导用药依次为：安定02mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴铵8mg、异丙酚2mg/kg，术中每间隔40~60min追加15%利多卡因5ml，间断辅以芬太尼、异丙酚及维库溴铵维持麻醉深度，全程机械通气支持。全麻麻醉深度采用Evans提出的PRST评分法[3]保持在1分。术后气管插管拔管条件为[4]：1、反应灵敏(如对刺激有反应可合作);2、血流动力学稳定;3、呼吸参数满意(如带管脱氧自主呼吸5min后SPO2维持93%以上)。上述麻醉处理均由同一组麻醉医生完成。

　　13 监测 连续监测收缩压、舒张压、心率及血氧饱和度(迈瑞―9000多功能监护仪)。根据Ramsay清醒评分法[5](Ⅰ级为清醒，烦躁不安;Ⅱ级为清醒，安静合作;Ⅲ级为欲睡，仅对指令有反应;Ⅳ级为入睡，对呼唤反应敏捷;Ⅴ级为入睡，对呼唤反应迟钝;Ⅵ级为嗜睡，难以唤醒,相应分级定为1~6分。)对手术结束时清醒程度评分。记录手术结束清醒评分、手术结束至气管拔管时间，术后1日随访患者是否有术中知晓，患者与术者对麻醉的满意度。表1 两组病人一般情况比较

　　14 统计分析 术中知晓、满意度以百分比加以比较，其余数据以均数±标准差(x±s)表示，使用SPSS120统计分析软件进行统计学处理，数据分析采用单因素方差分析，组间比较采用独立样本的t检验，P<005为显著性差异，P<001为非常显著性差异。表2 两组病人Ramsay评分、拔管时间比较

　　2 结果

　　A组与B组术中知晓、满意度均无差异。B组手术结束时清醒程度评分显著低于A组(P<001);B组手术结束至气管拔管时间显著短于A组(P<001)。

　　3 讨论

　　胸内手术主要采用气管内插管的全身麻醉方法，近年来较多使用胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉的方法，它具有术中减少全麻药用量、术后保留硬膜外导管作镇痛治疗及有效减少术后肺部并发症的发生等优点。但有学者认为硬膜外阻滞复合全身麻醉可能导致术中知晓的发生率增加，为此我们采用两种麻醉方法通过对患者术中知晓、术后清醒评分、气管拔管时间及患者、术者对麻醉的满意度等指标的观察，来研究硬膜外阻滞复合全麻是否既能保证患者术后较快清醒，又能术中麻醉保持一定深度避免术中知晓。

　　结果发现两组患者术中知晓、满意度均无差异，两组手术结束时清醒程度评分、气管拔管时间有显著差异，硬膜外阻滞复合全麻组明显优于单纯静脉全麻组。说明硬膜外阻滞复合全麻既能象单纯静脉麻醉一样达到满意的麻醉深度，避免术中知晓，又能使患者术后快速清醒，尽早气管插管拔管。硬膜外复合全麻患者术后清醒程度好、气管拔管早的原因在于较单纯静脉全麻减少了全麻或肌松药的用量[6]。

　　术中知晓原因：术中知晓是指全麻手术期间患者对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆，属于全麻并发症，由于术中知晓所导致的心理应激或不愉快精神刺激，可能产生严重不良后果。发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术过程中持续抑制以达到意识消失的状态[7]。即麻醉深度过浅所致。

　　麻醉深度观察、评判：为避免术中知晓的发生，须加强对麻醉深度的观察，目前对肌松剂使用下麻醉深度的观察仍是难点，本研究采用Evans提出的PRTS评分系统加以评定麻醉深度，将麻醉评分控制在1分，以保证适当的麻醉深度，避免麻醉过浅。

　　硬膜外用药20min后开始全麻诱导的原因在于硬膜外间隙注入局麻药5~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝，20min内阻滞范围可以扩大到所预期的范围，麻醉平面较为确切[8]，故选择硬膜外用药后20min全麻诱导便于观察麻醉阻滞效果，以免硬膜外阻滞不全影响本研究的真实性。

　　胸内手术施行硬膜外阻滞复合全麻时既能满足手术需要，避免术中知晓，又能达到使患者术后快速清醒、及早拔除气管插管的效果，是一种值得推广的好方法。

　　参考文献

　　1 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.746747 2 张桥.全麻联合连续硬膜外阻滞对普胸手术术中知晓的影响[J].蚌埠医学院学报，2004，16(2)：161

　　3 庄心良，曾因明，陈伯銮，等主编.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.1881

　　4 徐美英.快通道心脏麻醉的进展.国外医学?麻醉学与复苏分册,2000，21(6)：336

　　5 Ramsay MA, Savege TM,Simpson BR,et al.Centrolled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J,1974,2:656

　　6 季煊，陈昆洲，扬晏芳，等.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于全胃切除术的对比研究[J].中华麻醉学杂志，1995，15(2)：7476

　　7 王世泉，王世瑞主编.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2001.8991

　　8 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.643