胸腔手术后硬膜外病人自控镇痛效果观察
发表时间：2010-08-04 浏览次数：451次
作者：滕金亮 李国利 赵永泉 (河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)
【关键词】 胸腔手术患者
胸腔手术患者手术切口长、创伤大、部分术中需切除肋骨，甚至造成肋骨骨折，因而术后伤口疼痛剧烈，常影响患者术后各器官功能恢复。我们对胸腔手术患者术后采用胸部硬膜外病人自控镇痛(PCEA)，效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
11 一般资料 男性26例，女性7例，共33例，平均年龄573岁。其中食管癌切除术26例，纵隔手术7例。手术切口均为左后外侧肋间切口。术前经查体及各项辅助检查证实，均无严重心肺疾患。ASA分级Ⅰ～级。随机将患者分为3组。Ⅰ组：芬太尼镇痛组(n=10);Ⅱ组：吗啡镇痛组(n=12);Ⅲ组：对照组(n=11)。3组患者一般情况基本相似，麻醉和手术时间大致相同。
12 麻醉与镇痛方法
麻醉前30min肌注苯巴比妥钠02g和阿托品05 mg，留置导尿管和胃管。入手术室后，镇痛组于T5~T7行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管为35cm。经导管注人2%利多卡因5ml，麻醉效果确切并排除全脊椎麻醉征后，3组均用力月西、芬太尼、异丙酚与琥珀胆碱静脉快速诱导，行气管内插管。采用芬太尼、维库溴胺间断静推和安氟醚持续吸入维持麻醉。术毕待患者神智清楚，呼吸频率(R)和潮气量(VT)恢复或接近术前水平，呼吸空气10min SpO2能维持在95%以上时，硬膜外导管接病人自控镇痛泵。参数设定为：负荷量：5ml、持续剂量：2ml/h、追加剂量：2ml/次、所定时间：15min。芬太尼镇痛组(组)镇痛药物配方: 0125%布比卡因和芬太尼04mg混合液100ml。吗啡镇痛组(组)镇痛药物配方：0125%布比卡因和吗啡20mg的混合液100ml，两组镇痛药物
中均含有氟哌利多25mg。采用视觉模拟评分法(VAS)作为疼痛标准，于术后2、4、8、12、24h记分。对照组采用传统的术后镇痛方法，即肌内注射哌替啶(lmg/mg)，用药次数根据疼痛程度与治疗的需要决定。表1 开胸术后镇痛效果与并发症
2 结果
21 VAS评分(cm) 对3组患者术后2、4、8、12、24hVAS值进行统计学处理，Ⅰ组VAS值各时间段明显低于Ⅲ组，Ⅰ、Ⅲ组间及Ⅱ、Ⅲ组间比较均有显著性差异，P<001;Ⅰ、Ⅱ组间比较各时间段亦有显著性差异，其中术后2h和4h，P<005，其它时间段P<001。
22 24h哌替啶用量 Ⅰ组5例Ⅱ组2例在硬膜外镇痛期间表现轻微兴奋状态，于术后10~12h各注射哌异合剂1 / 2单元(内含哌替啶5mg)。Ⅲ组患者每人肌注哌替啶2~3次，日平均用量为131mg。
23 并发症 由于所有患者术后常规保留导尿，未能观察尿潴留情况。恶心：Ⅰ组1/10,Ⅱ组2/12,Ⅲ组1/11;呕吐：Ⅰ组1/10,Ⅱ组0/12,Ⅲ组1/11;皮肤瘙痒：Ⅰ组4/10,Ⅱ组0/11;低血压：Ⅰ组2/10,Ⅱ组0/12,Ⅲ组1/11。
3 讨论
开胸术后硬膜外腔注射局麻药镇痛，效果并不令人满意[1～3]。由于局麻药在硬膜外腔阻断了双侧交感神经，不可避免地发生低血压，有报道低血压的发生率高达80 %。硬膜外腔注射阿片类药物镇痛效果好，虽可避免低血压的发生，但恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症发生率较高，应用不当还可发生呼吸抑制[1]。采用低浓度布比卡因和小剂量芬太尼或吗啡术后镇痛，与传统的肌内注射哌替啶相比，镇痛效果确切，24h内VAS评分较低，恶心呕吐、皮肤痉痒等并发症比文献报道低[1]，未发现明显的呼吸抑制现象。患者术后呼吸平稳，能够用力咳嗽，排出肺内分泌物，还能提前下床活动，做深呼吸运动，既能改善呼吸功能[4，5]，又能有效地减少肺部并发症[6]。吗啡镇痛组与芬太尼镇痛组相比，前者镇痛效果优于后者，而且镇痛维持时间较长，无需反复给药。这与吗啡和芬太尼是否有亲脂性结构有关[1]。芬太尼的脂溶性约为吗啡的800倍，注入硬膜外腔后，其进入脂肪组织与脊髓白质中较多，若要达到与吗啡相同的镇痛效果，所用剂量较大，甚至与静脉用量相近。在芬太尼镇痛组中有2例发生低血压，均发生于硬膜外腔注药后30min左右，均在患者感觉伤口无痛后取坐位轻微活动时，经改为平卧位并加快输液速度后得以纠正。考虑低血压的发生与阿片类药物的种类无关，建议术后注意补足血容量，硬膜外腔注药后60min内以卧位或半卧位为安全，以免发生体位性低血压。
PCEA是目前临床上常用的术后镇痛方法。采用PCEA给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度(minimal effect analgesia concentration,MEAC),真正做到镇痛及时迅速，基本解决了患者对镇痛药需求个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果，降低了术后镇痛并发症的发生率，有利于维持机体生理功能稳定，有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进患者早日康复，并能显著减少护理人员的工作量。因此PCEA受到医患双方的欢迎。PCEA用于胸腔手术患者术后镇痛同样收到了较好的效果。
2006年6月滕金亮等：胸腔手术后硬膜外病人自控镇痛效果观察第3期2006年6月河北北方学院学报(医学版)第3期
参考文献
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