连续蛛网膜下腔麻醉在妇科手术中的应用
发表时间：2010-08-16 浏览次数：468次
作者：李宇翔 叶玉萍 作者单位：佛山市妇幼保健院，广东 佛山 528000
【关键词】 连续蛛网膜下腔麻醉 Spinocath导管
对妇科恶性肿瘤实施广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术时间长、范围广、肌松要求高、出血量大，加之病人一般情况往往较差，这些都加大了麻醉的难度。为探求适合的麻醉方式，我们将连续腰椎麻醉与连续硬膜外麻醉、腰椎硬膜外麻醉联合麻醉两种方法进行了比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取实施择期开腹广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术的妇科手术病人90例，年龄30～74岁，体重45～74 kg。其中宫颈癌40例，卵巢癌14例，子宫内膜癌36例。无合并心肺等重要器官疾病，ASA Ⅰ～Ⅲ级。随机分为三组：连续硬膜外组(EA组)、腰硬联合麻醉(CSEA组)、连续腰麻组(CSA组)，每组30例。三组患者年龄、体重、身高差异无统计学意义。
1.2 方法
患者术前常规给予肌注阿托品0.5 mg、鲁米纳1 mg。病人进入手术室后，开放静脉通道，静脉输注乳酸1 000 ml，每小时15 ml/kg。于右侧颈内静脉穿刺行中心静脉置管，进行中心静脉压监测。取左侧卧位，EA组于L1～2间隙行硬膜外腔穿刺，向头端置管3 cm，病人平卧，注入0.5%罗哌卡因5 ml，确定无全脊麻、无局麻药中毒后，硬膜外腔分次注入0.5%罗哌卡因10 ml，术中每60 min硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因5 ml;CSEA组于L3～4间隙穿刺，见脑脊液流出，注入0.5%罗哌卡因3 ml，硬膜外腔向头端置管3 cm，病人平卧，测量阻滞平面，通过调节体位使阻滞平面控制在T6水平，术中每60 min硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因5 ml。CSA组采用德国贝朗公司生产的Spinocath导管针，于L3～4间隙穿刺，到达蛛网膜下腔，置管2 cm，病人平卧后，注入0.5%罗哌卡因2 ml，视阻滞平面追加0.5%罗哌卡因每次0.5 ml，调节阻滞平面达T6水平。术中每隔60 min蛛网膜下腔追加0.5%罗哌卡因0.5 ml。
1.3 观察指标
用针刺法检查阻滞平面及阻滞效果，分为无痛、轻微痛、中度痛、剧痛。用下肢运动神经阻滞评分(MBS)对下肢运动神经阻滞情况进行评分：正常0分，下肢麻木、活动受限1分，不能抬起伸直的下肢2分;不能弯曲和伸展膝关节3分;不能弯曲和伸展足4分;下肢不能活动并无知觉5分。在双盲条件下对术中麻醉效果、肌松满意程度进行评分，分为很满意、较满意、不满意。采用GE公司DASH4000监护仪术中持续检测患者麻醉前后心电、血压、脉搏、血氧饱和度以及中心静脉压的变化，同时记录各组局麻药、辅助药物及升压药物的使用情况。
1.4 统计学处理
计量数据用x±s表示，组内比较采用配对t检验，组间分析采用方差分析。
2 结 果
2.1 麻醉效果
通过针刺试验检测CSEA组与CSA组无痛率达到100%，EA组仅为93%(P<0.05)。三组的Bromage评分、对肌松满意度评分CSEA组与CSA组优于EA组(P<0.05)，CSEA组优于CSA组(P<0.05)(表1)。表1 镇痛效果、Bromage评分、对肌松满意度(略)
2.2 麻醉前后生理变化
三组病人在麻醉前后都出现不同程度的血压下降(P<0.05)，其中CSEA组变化最为显著(P<0.05)，其中6例需使用升压药物维持循环稳定。三组麻醉前后CVP CSEA组变化有统计学意义(P<0.05)，其余两组变化不明显。三组心率在麻醉前后差异统计学意义(表2)。表2 三组病人麻醉前后血压、CVP、心率、升压药使用率(略)
2.3 手术时间及麻醉药用药量
三组手术时间差异无统计学意义，但局麻药用药量CSA组较EA组及CSEA组明显减少(P<0.01)，CSEA组亦较EA组明显减少(P<0.01)。见表3。表3 三组手术时间及局麻药用量(略)
2.4 并发症情况
对三组病人进行72 h术后随访，未发现术后头痛、马尾综合症、尿潴留等并发症。
3 讨 论
广泛全子宫切除并盆腔淋巴清扫手术是妇科较大的手术，手术涉及范围广，手术部位较深，要求麻醉镇痛效果完善、确切，肌松效果好，对呼吸循环影响小，并要满足长时间手术的需要。椎管内麻醉以其效果确切、对全身影响小广泛应用于下腹部手术;蛛网膜下腔麻醉用药剂量小，镇痛效果确切，肌松完善普遍受到认同。本研究表明，CSEA组、CSA组镇痛效果好于EA组，在手术后期CSA组效果也优于CSEA组，CSA组用药量明显少于CSEA组和EA组。但单次腰麻对循环影响大、不适宜长时间手术、术后头痛等并发症发生率高等缺点，限制了它的使用。
连续腰麻利用蛛网膜下腔置管使得首次剂量可在病人平卧情况下分次给药，减少了局麻药的用药量，降低了局麻药中毒的危险，而且避免了麻醉后搬动体位对患者循环的影响，使其对循环的干扰降低到最低限度。CSA既具备腰麻麻醉效果确切，起效快的优点，又避免了单次腰麻的不足。
本研究显示，EA组麻醉前后循环变化最小，其次是CSA组，而CSEA组循环波动最大。可见硬外麻较腰麻对循环影响小，而CSA组较CSEA又波动轻微〔1〕。三组CVP监测CSA组变化无统计学意义，可见CSA组虽对循环有所影响，但通过快速输注液体可以代偿，CSA组使用升压药维持血压的比例也远较CSEA组低。
由于穿刺针可造成硬脊膜损伤，脑脊液外漏，引起术后头痛〔2〕。针对以上缺点，出现了笔尖式腰穿针，它改变传统刺破硬脊膜纤维，而是分离硬脊膜纤维，待针拔出，硬脊膜自行闭合，防止了脑脊液外漏，从而避免了术后头痛的发生〔3〕，本文CSEA组、CSA组均采用了以上技术。另外，Spinocath导管较穿刺针粗，拔出穿刺针后，置入的导管能完全闭合硬脑膜上的针孔，可避免术中的脑脊液漏出〔4〕。
综上，连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、连续腰麻都能较好满足广泛子宫全切并盆腔淋巴广泛清扫手术的要求，但连续腰麻在镇痛效果、肌松程度、用药量以及满意度方面更有优势，值得推广。
【参考文献】
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