周围神经刺激器用于坐骨神经阻滞的观察
发表时间：2010-08-10 浏览次数：436次
作者：黎忠舟 作者单位：深圳市宝安区石岩医院麻醉科，广东省深圳 518108
【摘要】 目的：探讨周围神经刺激器在坐骨神经阻滞中应用的可行性。方法：使用德国贝朗公司生产的STIMU-PLE-DIG型周围神经刺激器和长度为100mm的BRAUN产绝缘穿刺针，通过1Hz、0.5mA/0.1ms的电流强度，可获知穿刺定位情况，从而达到坐骨神经阻滞的目的。结果：应用周围神经刺激器定位坐骨神经阻滞麻醉的128例患者中，均对1Hz、0.5mA/0.1ms的电刺激产生小腿外侧肌肉收缩。术后随防未出现神经损伤、肌肉疼痛或感觉异常。结论：周围神经刺激器用于坐骨神经阻滞的麻醉效果确切，患者血流动力学稳定，患者恢复快等优点。
【关键词】 周围神经刺激器;绝缘穿刺针;坐骨神经
传统的坐骨神经阻滞由于是盲探式操作，依赖于操作者的经验和患者的主诉，故坐骨神经常因定位不准确而出现阻滞不全或麻醉失败，为了提高定位的准确性，1998-2006年，作者采用周围神经刺激器对128例患者行坐骨神经定位穿刺，取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般情况
选1998-2006年因腘窝囊肿、髌骨骨折、大腿外侧肌腱断裂、大小腿外侧脂肪及纤维瘤、足背瘤等需手术患者，男80例，女48例，年龄15~60岁，ASA(身体状况指数分级，美国麻醉医师协会评分法)评分：Ⅰ~Ⅱ级，患者均无神经系统疾患。病例手术种类：腘窝囊肿40例，髌骨切开内因定术20例，大腿外侧肌腱断裂10例，大小腿外侧脂肪及纤维瘤50例，足背瘤切除术8例。手术时间不超过2h。周围神经刺激器采用德国贝朗公司生产的STIMUPLE DIG型周围神经刺激器和长度为100mm的BRAUN产绝缘穿刺针。
1.2 方法
术前用药：阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，术前30min分别皮下或肌肉注射。麻醉方法：入室后常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度，建立静脉通道，取侧卧位，患侧向上，髋和膝关节弯曲，使覆盖坐骨神经的肌肉拉紧，从而易于定位。在臀部股骨大转子与髂后上嵴做一连线，从连线的中点做一垂直线，并向骶侧方向延伸5cm，在大转子和骶裂孔间划另一条线，与垂直线相交点，为神经刺激器的定位点[1]。周围神经刺激器的主要参数如下：刺激强度(以电流强度表示)0.5mA/0.1ms,刺激频率1Hz,该装置的正极与一次性心电监护电极相连固定在患者的胸壁上，负极与-20G绝缘金属针(仅针尖处裸露)相连。常规皮肤消毒，局部麻醉，选择100mm穿刺针，使药液充满穿刺针管腔，在穿刺点垂直进针，当针尖接近神经干时，可引起该神经所支配肌肉的节律性收缩，特别小腿外侧肌肉收缩最明显并产生相应的运动。回抽无血,先注入局麻药1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液5mL(2%利多卡因20mL+0.75%布比卡因10mL混合)，再加电刺激，小腿外侧肌收缩消失，表示位置正确，反复回抽无血,再继续缓慢注入上述混合局麻药液20mL。患者平卧后，可诉腿部有发热、发胀感，同时出现麻醉平面。麻醉平面为腰4~骶神经。并连续监测患者血流动力学变化。麻醉效果按《临床麻醉管理与技术规范》神经阻滞评级标准，Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静;Ⅱ级：阻滞范围欠完善，患者有疼痛表情;Ⅲ级：阻滞范围不完善，患者出现呻吟躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术;Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉后才能完成手术。
2 结果
本组128例，坐骨神经阻滞进针深度为6.92±0.46cm，用药量1.33%利多卡因+0.25%布比卡因混合液25mL(2%利多卡因20mL+0.75%布比卡因10mL混合)，麻醉效果Ⅰ级126例、Ⅱ级2例，阻滞不全的辅用咪唑安定、芬太尼完成手术，术后1周内随访未出现神经损伤、肌肉疼痛或感觉异常等并发症。患者麻醉前、麻醉注药后10min、注药后20min以及术毕血流动力学无显著变化，具体见表1。表1麻醉前与麻醉后血压脉搏变化(略)
3 讨论
坐骨神经是全身最粗大的神经，起源于腰4和腰5的腰骶干，加入骶神经纤维，多以单干形式出梨状肌下孔，在臀大肌深面、坐骨结节与大转子之间进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至腘窝上角，分胫神经和腓总神经两终分支。坐骨神经穿刺定位有几种方法，通常是靠穿刺部位寻异感，失败率高。而用周围神经刺激器在上述部位穿刺，无需寻患者异感如触电、发胀、发麻等，因为该装置按一定的频率及脉宽发放电流，当针尖接近坐骨神经干时，周围神经刺激器产生单个刺激波刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，帮助正确定位，并通过与周围神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞完善的目的[2]。应用周围神经刺激器比异感法能快速找到坐骨神经，缩短了麻醉时间，加上该仪器的穿刺针比较细，不必触及神经根就可引起运动反应，减少坐骨神经损伤的机会。对于腘窝囊肿、髌骨切开内固定等上述手术，坐骨神经阻滞与椎管内麻醉比较有下列优点：(1)血压稳定，不影响患者的心率和呼吸，而椎管内麻醉后，由于阻滞了交感神经传出纤维和心交感神经，引起阻力血管、容量血管扩张，同时回心血量减少、心排出量下降、副交感神经亢进、心率下降，所以易出现血压下降;(2)适用于术前进食的患者，杜绝了因椎管内麻醉后出现的呕吐、误吸的危险;(3)坐骨神经阻滞不会出现椎管内麻醉可能出现的并发症，如全脊麻、呼吸抑制、硬膜外脓肿、硬外血肿等;(4)本法适用于椎管内麻醉禁用或慎用的患者、穿刺部位感染、脊柱结核或畸形、脊椎腔内肿瘤或其他病变、老年人、孕妇、高血压、心脏病、低血容量等。(5)术后患者恢复快，可及时进行功能锻炼，手术中甚至不用插尿管，减少尿路感染的机会。应用周围神经刺激器行坐骨神经麻醉，定位准确，提高阻滞成功率，并发症发生率低。但本文介绍的方法对大腿内侧及前面、足内侧部位的手术镇痛不佳，需要用神经安定合剂来强化麻醉。本法的并发症可能是局麻药中毒，虽然在本文中未出现，但还应注意预防。局麻药中毒的原因是将麻药注入血管或麻药用量过大所致。本法禁用于小儿。
【参考文献】
[1]王伟鹏，李立环.临床麻醉学[M] .4版，北京：人民卫生出版社，2004：653.
[2]杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学[M] .上海：上海科学技术出版社，2002：927.
