空气及利多卡因硬膜外间隙定位方法的比较

　　作者：杨青 李侃 李忠民 宫德瑞 李智奇 郑紫磊 王朝英 作者单位：1.河北省张家口市第一医院麻醉科，河北 张家口 075000;2.河北省张家口市第五医院麻醉科，河北 张家口 075000

　　【摘要】目的:比较空气及利多卡因在硬膜外间隙定位上的优缺点,为临床选择麻醉方法提供参考依据。方法:空气及利多卡因两组各149例进行L23或L34硬膜外阻滞麻醉，行剖腹产、下肢或下腹部手术,采用玻璃注射器以阻力消失法来定位硬膜外间隙,分别观察两组的阻滞效果、不良反应以及并发症等。结果:感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间以及阻滞完善时间两组间有统计学差异(P<0.05,P<0.01)。空气组失败率高于利多卡因组(P<0.01),阻滞不全、误入血管、穿破硬膜利多卡因组与空气组比较有统计学差异(P<0.05)。结论:采用利多卡因行阻力消失法定位硬膜外间隙优于传统的空气法,阻滞效果更好,并发症更少。

　　【关键词】 硬膜外间隙;定位;空气;利多卡因;阻力消失

　　理想的硬膜外间隙定位技术至今未有定论[1，2]，目前常用方法有阻力消失法、悬滴法、置管试验法、注射试验量法、负压法等[3]。由于悬滴法存在假象多，在临床应用受到限制，目前首选的定位方法为阻力消失法[4]，通常采用注射空气或盐水无阻力来确认进入硬膜外间隙。但也有不同意见，如空气法仍有假象，易出现置管困难、注入硬膜外腔的气泡可致阻滞不全[5]、空气栓塞、导管置入血管以及硬膜意外穿破等发生率较相同体积的盐水或利多卡因高等[6]。为此我们用空气及利多卡因行阻力消失法确认硬膜外间隙进行临床再评价研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 进行本次临床研究前已经我院医学伦理学委员会批准，所有患者事前均已签署知情同意书。选择ASAⅠ～Ⅱ级，需在硬膜外麻醉下行剖腹产、下腹部或下肢手术的病人305例。均采用L23或L34间隙行侧卧位下直入法硬膜外穿刺(由具有5年以上临床麻醉经验，能熟练进行阻力消失法硬膜外间隙定位的医师完成)。对有先兆子痫、病态肥胖(体重指数>35kg/m2)、有椎管内麻醉史或椎管内病变者，有药物过敏史或成隐、吸烟、肝功能异常及血液学异常者排除。

　　1.2 方法 采用玻璃注射器以阻力消失法确认硬膜外间隙。病人随机分为两组①利多卡因组(2%利多卡因3mL，152例)②空气组(3mL，153例)每组均采用单一方法来确认硬膜外间隙，否则排除在外。参与研究的病例中，有7例在研究过程中因各种原因被剔除(空气组3例，利多卡因组4例)，经过上述剔除后两组观察例数均为149例。两组病人一般情况无差别(见表1)。认为穿刺成功置入带侧孔的多孔硬膜外导管，腔内留置3～4cm。每组病人均再观察5min后，如若回抽无血液或脑脊液，也无脊麻征象(利多卡因组)，均通过导管注入利多卡因丁卡因混合液5mL。每组病人观察5min后，若回抽无血液或脑脊液，也无脊麻征象，且有节段性阻滞平面，再在10min内注入局麻药混合液10mL～15mL，所有后续的管理和观察评估均由对病人所采用的硬膜外间隙定位方法不知情的医师完成。每组病人局麻药首次用量控制在20mL～25mL。

　　1.3 评分标准 观察每组病人麻醉起效时间，阻滞最高平面，麻醉完善时间，改良Bromage评分(0分：髋、膝、踝关节均可运动;1分：大腿不能对抗阻力，但可运动膝和踝关节;2分：双膝关节不能运动，但能运动踝关节;3分：髋膝踝关节均不能运动)。观察硬膜外置管失败率，意外穿破硬膜发生率，导管置入血管或蛛网膜下腔的发生率;同时观察病人血压下降情况，恶心呕吐发生率，置管时一过性异感的发生率，是否二次穿刺，术后有无头痛以及一过性神经异感等。

　　1.4 统计方法 所有统计资料均用SPSS10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示(x±s),组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　空气组置管失败率13.3%，利多卡因组失败率3.2%(P<0.01);阻滞不全,空气组为7.3%,利多胩因组为2.6%(P<0.05),穿破硬膜空气组为2.01%，利多卡因组为0;意外置入血管空气组为14.2%,利多卡因为5.4%;而硬膜穿破后的头痛,一过性异感以及低血压、恶心、呕吐发生率两组间并无明显差异。Bromage评分利多卡因组较空气组高。阻滞平面上界，运动阻滞起效时间以及起效时间两组间均有统计学差异(P<0.05),两组间阻滞完善时间有显著统计学差异(P<0.01)(表2，表3)。2007年12月杨 青等：空气及利多卡因硬膜外间隙定位方法的比较第6期2007年12月河北北方学院学报(医学版)第6期表1 两组病人一般情况比较表2 两组病人硬膜外阻滞起效时间、完善时间、阻滞平面上界及Bromage评分比较表3 两组病人硬膜外阻滞副作用及并发症比较

　　3 讨论

　　硬膜外麻醉用于临床麻醉已有八十余年，经过不断的实践和研究已逐步完善，成为目前临床麻醉中常用的方法。阻力消失法(注入空气或盐水无阻力)是确认硬膜外间隙常用方法之一，对于究竟使用空气或液体那种方法更好一直没有定论[1,2]。但是临床应用上总有一些失败病例，如置管失败或麻醉无效等，或因注入空气引起阻滞不全或引起其他并发症如空气栓塞、截瘫、脊神经受压、高位硬膜外腔积气[7]等严重并发症。我们的研究结果提示，用空气行阻力消失法确认硬膜外间隙时，阻滞不全、置管困难、导管误入血管、穿破硬膜的发生率要比利多卡因组高。其原因可能是空气进入硬膜外间隙会改变硬膜外间隙的潜在结构，可影响硬膜外间隙局麻药的扩散，进而影响麻醉的效果。由于相同体积的液体比同体积的气体不易压缩，阻力消失感可以更明显，因此，用液体行阻力消失法进行硬膜外穿刺定位更理想。我们选择用利多卡因是因为盐水有稀释局麻药的作用，而利多卡因可以更早产生麻醉作用，缩短麻醉起效时间，更早的提供节段性阻滞平面,提高麻醉效果。但也需要注意,若误入蛛网膜下腔也有造成蛛网膜下腔阻滞的可能,因此注药前应反复回抽。从本组看利多卡因组Bromage评分效果更好，硬膜外间隙注入空气发生并发症比利多卡因要多且严重，本研究也提示注射利多卡因比注射空气硬膜外阻滞成功率高，并发症少,与Samuel等[6]研究结论相类似。

　　因此，我们认为在硬膜外间隙定位中应少用或不用空气改用盐水或利多卡因行阻力消失法,注射利多卡因是确认硬膜外间隙的比较理想的方法，优于空气。

　　尿毒症长期血液透析患者常出现全身皮肤瘙痒不适的症状，使患者坐卧不安，心烦意乱，严重影响患者的生活和心情，服用抗过敏、镇静、止痒药效果不佳，其原因尚无定论，有学者认为尿毒症长期透析患者全身

　　【参考文献】

　　1 Scott DB.Identification of the epidural space:loss of resistance to air or saline[J]? Reg Anesth,1997,22:12

　　2 Russesll R.Loss of resistance to saline is better than air for obstetric epidurals[J].Int J Obstet Anesth,2001,10:302306

　　3 曾邦雄，彭志勇.椎管管内麻醉.见庄心良，曾因明，陈伯銮,主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003.10901091

　　4 曾因明,邓小明,黄宇光，主译.米勒著麻醉学中文版[M],北京：北京大学医学出版社,2006.10881096

　　5 Dalens BJ,Bazin JE,Haberer JP.Epidural bubbles as a cause of incomplete analgesia during epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1987,66:679683

　　6 Samuel E,Daniel S,Oscar S,et al.Identification of the epidural space:loss of resistance with air,lidocaine,or the combination of air and lidocaine[J].Anesth Analg,2004,99:245250

　　7 杨青.腰部硬膜外麻醉致颈部硬膜外腔积气一例[J].中华麻醉学杂志,2006,26(7):670