主动脉夹层动脉瘤覆膜支架植入术31例麻醉体会
发表时间：2010-07-06 浏览次数：461次
作者：黄新冲，秦毅彬，黄雪莲 作者单位：(南通大学附属医院麻醉科，南通226001)
【摘要】 目的：探讨主动脉腔内覆膜支架植入术治疗胸、腹主动脉夹层动脉瘤的麻醉方法及管理要点。方法：31例患者中胸主动脉夹层12例，胸腹主动脉夹层19例，术前均采用扩血管、降压治疗，术中采用静脉复合气管插管麻醉及控制性低血压。结果：手术历时90.4±25.5 min，术中失血150.6±60.3 ml，尿量300.5±80.5 ml，术中平均动脉压为60～120 mmHg，平均105 mmHg，支架释放时收缩压降至70～80 mmHg，DSA证实所有患者血管内支架植入准确到位，未出现相关并发症。术后患者清醒快，拔管早。结论：静脉复合气管插管麻醉是主动脉腔内覆膜支架植入术理想的麻醉方法。
【关键词】 主动脉夹层动脉瘤;主动脉内覆膜支架;静脉麻醉;气管插管
主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection)是主动脉壁内膜和中层变薄弱而被撕裂后致动脉外膜扩张形成的一种假性动脉瘤，起病急，常需紧急处理[1]，我院于2005年1月~2008年12月在导管室数字减影血管造影(DSA)下成功对主动脉夹层动脉瘤行主动脉夹层动脉瘤覆膜支架植入术31例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 31例患者中男27例，女4例;年龄33~78岁，平均54岁;ASAⅡ~Ⅲ级，首发症状为高血压和(或)突发剧烈胸骨后或腰背部疼痛，均为DeBakey分类Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤，其中DeBakey Ⅲa型(内膜撕裂位于主动脉峡部，剥离仅累及降主动脉者)12例，DeBakey Ⅲb型(剥离达腹主动脉者)19例，1例合并肾上腺嗜铬细胞瘤，1例Bentall术后3年发生主动脉夹层动脉瘤。
1.2 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品 0.5 mg。入室后常规面罩吸氧，监测无创血压、心电图、SpO2，持续微泵硝普钠或硝酸甘油，血压下降不超过基础血压30%~40%，心率<100次/分。麻醉诱导前在局麻下行右桡动脉穿刺测压。麻醉诱导用咪达唑仑0.05~0.1 mg·kg-1、丙泊酚1~2 mg·kg-1、芬太尼2~4 μg·kg-1、维库溴铵0.1~0.15 mg·kg-1，气管插管后控制呼吸，调节PetCO2 35~45 mmHg。麻醉维持静脉泵注丙泊酚3~5 mg·kg-1·h-1，阿曲库铵0.5 mg·kg-1·h-1 ，瑞芬太尼5~8 μg·kg-1·h-1，吸入0.5%~2%七氟烷。右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管，一路测中心静脉压(CVP)，一路作为血管活性药的给药途径。在血管造影时短暂关闭呼吸机，在覆膜支架释放前将收缩压控制在70~80 mmHg。手术结束后，26例(83.9%)患者清醒拔除气管导管后返回ICU。
1.3 结果 31例患者术中麻醉效果满意，手术历时90.4±25.5 min，术中失血150.6±60.3 ml，尿量300.5±80.5 ml，术中平均动脉压(MAP)为60～120 mmHg，平均105 mmHg，支架释放时收缩压降至70～80 mmHg，所有血管支架准确到位，未出现相关并发症，均痊愈出院。
2 讨 论
近年来，主动脉夹层动脉瘤覆膜支架植入术即血管腔内隔绝术，已广泛应用于DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤的治疗中[2-4]。通过对本组31例DSA下行主动脉腔内覆膜支架植入术的麻醉方法进行分析，我们体会到：(1)麻醉前充分了解病史、脏器功能及用药情况，对病情作出正确评估，1例合并肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前应用肾上腺素能阻滞剂和钙拮抗剂控制心率、血压，并适当补充血容量;(2)术前应充分准备，包括麻醉及急救物品，术中常需移动手术台的位置，既要做好个人防护又要避免管道、电源脱落，保证患者安全;(3)术前应充分镇静镇痛，麻醉诱导，尤其是放置喉镜和气管插管时要求血流动力学的稳定。术中应避免因麻醉过浅造成血压过高导致主动脉夹层破裂，麻醉维持中高血压不能控制时可用微泵经中心静脉给予硝酸甘油、硝普钠或压宁定，心率快时可用艾司洛尔。覆膜支架释放时控制血压在70~80 mmHg，可避免支架因血压过高而移位[5];(4)若无意外出血，术中仅需补充平衡盐液及少量代血浆，输液加温和变温毯有助于维持患者的正常体温。术中尿量偏少者可用小剂量呋塞米， 以利于造影剂的排出;(5)支架植入前必要的抗凝，静注肝素0.8~1.0 mg·kg-1，可不测激活的全血凝固时间，术毕不必中和肝素;(6)在血管造影时短暂关闭呼吸机可减少伪影的产生，提高标记、测量的准确性;(7)有创动脉血压监测避免左桡动脉穿刺，因为如果主动脉破口靠近左锁骨下动脉，覆膜支架必要时可覆盖左锁骨下动脉，尽管不会引起左上肢的缺血坏死，但会使左桡动脉压力明显降低，影响实际血压的判断;(8)由DSA室向ICU转送途中麻醉医师应密切观察血流动力学和呼吸变化，准备好急救药品。
总之，主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术麻醉的关键是保持术中血流动力学的稳定和重要脏器的灌注，静脉复合气管插管麻醉具有安全性高，镇痛完善，麻醉深度易调控，术后患者清醒快，拔管早等优点，是主动脉腔内覆膜支架植入术理想的麻醉方法。
【参考文献】
[1] 刘锟， 尤庆生， 曹新萍. 血管内覆膜支架治疗降主动脉夹层动脉瘤7例[J]. 南通大学学报(医学版)，2006，26 (5)：346-347.
[2] 景在平， 冯翔， 包俊敏， 等. 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤146例临床分析[J]. 中华外科杂志，2003，41(7)：483-486.
[3] 邱福轩， 裴明祥， 张文新. 覆膜支架介入治疗B型主动脉夹层的疗效观察[J]. 中国误诊学杂志，2006，6(6)：1039-1040.
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[5] 孙凌灵， 何湘平. 夹层动脉瘤血管内支架术的麻醉体会[J]. 临床麻醉学杂志，2004，20(9):558-558.
