急性创伤性颅内血肿162例诊治体会

作者：庄汉森，卓少丕    作者单位：广东省汕尾市人民医院外科， 广东 汕尾 516600 【摘要】  　　目的：总结急性创伤性颅内血肿病员的诊治经验。 方法：回顾我院1994年1月至2005年1月收治162例创伤性颅内血肿病员的临床资料进行回顾性总结。 结果:162例创伤性颅内血肿病员存活139例，中残5例，死亡18例。 结论：早期诊断和及时手术减压，维持有效的脑灌注压，加强术后的监护和防治并发症是提高患者救治成功率和改善生存质量的重要手段。 【关键词】  颅内血肿 创伤性 手术　　Ddiangnosis and Therapy of 162 cases Acute Traumatic intracranic Hematoma　　ZHUANG Han-sen,   ZHUO Shao-pi 　 The People’s Hospital of Shanwei City,Guangdong Shanwei 516600,China    Abstract：Objective: To summarize the experience of treating patient suffered from acute traumatic intracranial hematoma. Method: 162 cases of traumatic intracranial hematoma were analyzed retrospectively who were diagnosised and treated in our hospital from January 1994 to January 2005. Results: There were 139 cases survivaled in all patients, 5 cases suffered from mid-disability ,and 18 cases were died in the end. Conclusion: Diagnosis as early as possible and decompression by operation in time, to maintain cerebral perfusion pressure in valid, enhance monitoring post-operative and prevent complication are all important methods of raising achievement ratio of treatment and improving the qualitative of survival. 　　Key words:  Intracranial hematoma;   Ｔraumatic injury;  Ｏperation     　　创伤性颅内血肿在重型颅脑外伤中为40%～50%，［１］是重型颅脑损伤主要的死亡原因之一。因此，颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗就成为减少死亡和残疾的重要措施。现就我院1994年1月至2005年1月收治的外伤性颅内血肿患者162例，分析报道如下。　　１  临床资料  　一般资料，本组162例，男115例，女47例。年龄3～72岁，车祸伤118例，打击伤33例，坠落伤11例。　　诊断：全组均经CT确诊，其中，硬膜外血肿82例。血肿量10～40ml48例，40ml以上34例。硬膜下血肿40例，血肿量10～40ml35例，40ml以上5例，脑内多发血肿27例，血肿量均在20～40ml，颅内窝血肿及骑跨伤11例，血肿量是30ml左右，脑室内血肿2例。      　　GCS评分：GCS3到8分35例，其中22例单侧瞳孔散大，10例双侧瞳孔散大。GCS9～12分85例，GCS13～15分42例。      　　治疗方法及结果：手术治疗120例，其中8例为24h后手术,死亡13例，4例术后脑水肿死亡,3例合并呼吸道感染及肾衰死亡。6例双侧瞳孔散大超过3h术后死亡。中残4例，均为一侧肢体偏瘫。非手术治疗42例，主要应用脱水剂治疗。死亡5例。原因为呼吸道感染及多器官功能衰竭。随访半年至5年。

　　2  讨  论

　　2．1  尽可能缩短确诊至治疗时间，减少继发性脑干伤为关键，急性颅内血肿早诊治是提高颅脑伤患者治疗效果的重要环节，一旦发现有占位效应的颅内血肿，应立即开颅手术清除血肿。以免延误抢救时机，血肿早期手术与手术过晚，预后差别悬殊，前者多预后良好，后者常为植物状态或死亡。本组6例患者双侧瞳孔散大超过3h手术后均死亡，因送院过迟24h后手术1例术后处于植物状态而放弃治疗。在血肿诊断方面得注意的是对于无昏迷病史的颅脑伤患者，千万不要疏忽血肿的存在。本组5例硬膜外血肿病人伤后均无昏迷史而血肿量大于50ml，其次，加强和提高脑外伤重症监护单位（ICU）的规范化管理。无论手术治疗与非手术治疗，我们均强调重症监护。外伤后一周特别是72h内，必须严密监护患者的呼吸、神志、瞳孔、血压等生命征。如神志意识迅速转差应立即复查头颅CT。是提高迟发性血肿的关键。若保守治疗后病情稳定则仅需于伤后6h及12h及72h复查CT。本组10例迟发性血肿的发现，均行2次以上CT检查，8例行手术治疗，都痊愈出院。

　2.2  降低颅内压，改善脑灌注压以及脑血流量是治疗的原则。对于脑水肿的防治，不宜单纯采用脱水剂治疗水肿，更需要早期防治脑血管痉挛。改善脑血流。［２］故使用改善微循环和防止血管痉挛的药物是必要的。

　　2.3  对于脑疝形成或伴严重脑损伤病例术中采用大骨瓣减压，因为小骨窗容易增加继发性血肿和脑肿胀以致脑疝发生。亦可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注而致的脑膨胀。［３］本组48脑疝或伴有严重脑挫伤患者均行大骨瓣减压，效果满意。我们认为在基层医院有限的条件下，大骨瓣减压不失为提高抢救成功率的重要手段。但术中应注意：去骨瓣同时行扩大硬膜腔减张缝合，减少术后粘连及切口脑脊液漏，防止切口疝形成。术后留置硬膜下引流，以引流血性脑脊液及水肿液，减轻术后的脑血管痉挛。

　　2.4  低温可有效的保护脑功能，降低残、死率。亚低温能降低脑细胞氧耗量减少乳酸堆积，保护血脑屏障。减轻脑水肿抑制内源性产物的毒害作用。减少神经细胞钙内流。有效降低颅内压，改善治疗结果。［４］在基层医院由于条件限制，尚难以开展，但头部持续冰袋降温，以及身体各大动脉浅表部的冰袋降温，可起到一定的作用。它可使头部温度降低，从而达到脑保护作用。

　　2.5  注意预防并发症，在治疗的同时要注意到并发症的防治。深昏迷患者应早期气管切开，颅脑损伤后可发生不同程度的呼吸功能障碍，低氧血症尤为常见，低氧血症可损害微循环，加重脑水肿，因此，畅通呼吸道、纠正低氧血症是救治颅脑损伤不可忽视的重要环节。早期气管切开，不但有效预防肺部感染而且降低呼吸阻力，增加氧分压，从而减轻脑水肿及降低颅内压。［５］同时注意水电解质平衡紊乱及呼吸道感染、肾功能衰竭、应激性溃疡等防治。本组无一例死于应激性溃疡，但有2例死于肾功能衰竭，1例死于呼吸道感染。有待临床进一步提高。     　　总之，早诊早治，慎密观察分析病情，掌握治疗原则是可以提高创伤性颅内血肿治疗成功率的。对于神经营养及催醒药物的选择，神经功能的康复等方面有待进一步完善。

【参考文献】  　　［１］涂通今．急症神经外科学［Ｊ］．北京：人民军医出版社，1995．2-26．

　　［２］易声禹．重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理［Ｊ］．中华神经外科杂志，1999，15（1）：3.

　　［３］江基尧，董吉荣，朱诚，等．21例GCS3分，特重型颅脑伤病人救治经验［Ｊ］．中华神经外科杂志，1999，15（1）：8.

　　［４］江基尧，朱诚．国外亚低温与脑损伤的研究进展［Ｊ］．国外医学神经病学神经外科学分册，1993.20（1）：4－7．

　　［５］王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，1999．301．