不停搏心内直视手术病人麻醉与体外循环的管理
发表时间：2010-05-26 浏览次数：555次
作者：史斌，刘作文，王宏伟，严恒文，刘树春，李庆国 作者单位：临沂市肿瘤医院麻醉科，山东 临沂 276001
【关键词】 心内直视手术;麻醉;体外循环
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人130例，男51例，女79例;年龄4～46岁，体质量13～67 kg。行房间隔缺损修补57例，室间隔缺损修补41例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄瓣膜置换32例。术前血红蛋白(Hb)107～158 g/L,血细胞比容(Hct)33%～51%;心胸比率0.46～0.70;心功能Ⅰ～Ⅱ级114例，Ⅲ级16例。其中78例并中度肺动脉高压。
1.2 麻醉方法
1.2.1 麻醉诱导 成人术前30 min肌肉注射吗啡0.1～0.2 mg/kg，东茛菪碱0.05～0.06 mg/kg，10岁以下儿童肌注氯胺酮5 mg/kg。面罩吸氧,局麻下完成桡动脉穿刺置管测压术,麻醉诱导应用咪达唑仑0.1 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,维库溴铵0.15 mg/kg,气管内插管后行机械通气,频率12～20 min-1,潮气量8～10 mL/kg,氧体积分数0.80。然后行芬太尼20～30 μg/kg加异氟醚维持静吸复合全麻,异丙酚辅助镇静,维库溴铵维持肌松。
1.2.2 体外循环 采用德国优斯特拉人工心肺机,国产西京鼓泡式氧合器及微栓过滤器、贮血器,采用非搏动性灌注。常规配制预充液，转机前加热预充液至32～34 ℃,转机开始时加苯肾上腺素6 μg/kg,主动脉插管后缓慢输注预充液,保持中心静脉压(CVP)0.80～1.33 kPa。腔静脉插管后先开放一条引流，待预充液基本输注完毕后，再引流另一条腔静脉,迅速提高流量,尽量维持MAP>6.66 kPa，从机器注入异丙酚1～2 mg/kg加深麻醉。根据心脏充盈度调节静脉引流量。进行心内操作时,保持鼻咽温32～34 ℃,心率控制在50～70 min-1。心内操作结束后,调整体位,使心脏切口处于最高位,挤压呼吸囊涨肺,至心腔充满血液充分排气后关闭切口。
1.3 监测指标
术中连续监测BP、MAP、CVP、ECG、SPO2、PETCO2、鼻咽温、肛温、ACT、血气、电解质。记录体外转机时间,术毕至清醒时间,术毕至拔管时间, 多巴胺、硝普钠用量,心律失常发生率。
1.4 结果
本组病人手术时间90～240min,心肺转流时间21～80 min。转流中Hb 70～80 g/L，Hct 23%～30%，MAP 6.66～10.66 kPa, 鼻咽温32～34 ℃。术后病人1～3 h清醒,2～8 h拔管。术中不同时段血气、酸碱度、电解质均在正常范围内。全部病人在心脏手术操作完毕即可顺利脱机，不需要辅助循环，心搏有力，73例用多巴胺(2～4 μg·kg-1/min)短暂支持循环，57例应用硝普钠(0.5～2.0 μg·kg-1/min)。全部病人无恶性心律失常，无冠状动脉及脑栓塞，无神经系统并发症，均痊愈出院。
2 讨论
传统心脏手术阻断腔静脉和主动脉，间断灌注低温高钾停搏液，使心脏停止搏动，在相对无血和直视的条件下进行手术，机体的氧合由体外循环来完成。但低温停搏可引起心肌代谢性酸中毒，心肌缺血性损伤和再灌注损害。体外循环时间越长，手术并发症越多。
常温或浅低温心脏不停搏心内直视手术是近年来开展的一种新的手术方法[1]。心脏不停搏手术是指在整个体外循环转流过程中,仅阻断腔静脉,不阻断主动脉,转流中维持心脏的血供和窦性心律,在心脏空搏状态下完成心内手术操作,避免了心脏停搏对心肌的损伤。其麻醉与体外循环存在如下特点：①此类手术适合应用“快通道”麻醉技术,术后早期拔管。故麻醉维持不宜过深,控制芬太尼用量,采用静吸复合麻醉,以吸入麻醉为主,异丙酚辅助镇静。②心脏在搏动的情况下行心内手术较困难,为配合术者操作,应将病人心率控制在50～70 min-1左右，可适当应用艾斯洛尔。③预防脑气栓。切开心脏后空气进入心腔，搏动的心脏易将气泡送入升主动脉，造成脑气栓。为此，切开心脏前应使病人处于头低脚高位，适当采用浅低温，减少心肌氧耗和保护脑细胞。转流中采用高流量灌注，手术结束关闭心脏切口时，调整体位，持续涨肺，充分排空心内气体。④转机前加热预充液使温度在32～34 ℃，减少和避免因预充液温度低造成的心律失常。体外循环期间体温保持在34 ℃左右,既能降低组织氧耗,减少各重要器官的低氧性损伤,又能避免和减少低温带来的不利影响。⑤主动脉插管后缓慢灌注加温预充液,使MAP、CVP保持在相对较高的水平,防止转机后MAP骤降,冠状动脉灌注减少,造成心肌缺血和心律失常。⑥先引流一条腔静脉,估计预充液已全部进入体内,再开放另一条腔静脉,并迅速提高流量,有效维持MAP在6.66 kPa以上,确保各重要器官的血供。⑦预充液中加苯肾上腺素，可增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量。收缩周围血管维持心脑灌注的同时,维持主动脉压高于左心室压力,使主动脉瓣在阻断腔静脉后不再开放,能有效防止气体进入主动脉。⑧使用血管活性药物时须考虑药物对肺血管阻力的影响，多巴酚丁胺不增加肺血管阻力，但应注意其潜在的致心律失常作用，去甲肾上腺素可列为首选[2]。
不停搏心内直视手术术中心脏搏动状态下易发现心内缺损、畸形,并能及时判断修补效果,发现残余瘘及传导损伤,该术式可节省降温、复温、停搏和复搏所需要的转流时间,血液有形成分破坏轻,避免术中术及后的高钾血症。并且在减少术后脑功能异常和改善神经认知功能方面有明显优势[3]。有报道心脏不停搏术后心肌细胞超微结构未见细胞肿胀和线粒体形态改变,提示无心肌再灌注损伤。因此，不停搏心内直视手术应该更适合重症心脏病病人。
【参考文献】
[1]杨明,秦太昌,梁法禹,等. 浅低温不停跳心内直视手术的临床分析[J]. 中国体外循环杂志, 2005,3(1):2224.
[2]于钦军,李立环. 临床心血管麻醉实践[M]. 北京：人民卫生出版社, 2005:206209.
[3]纪宏文,陈雷,刘进. 抑肽酶对非体外循环冠脉搭桥术病人凝血功能和血小板功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2006,26(8):696699.
