遗传性运动感觉神经病
发表时间：2009-08-07 浏览次数：814次
张玉林 俞 彰 秦 震
摘要 3例遗传性运动感觉神经病，均在儿童早期缓慢起病，呈肌无力及轻微感觉异常，肌电图显示肌肉失神经改变、运动及感觉神经传导速度极度减慢、电镜检查腓肠神经显示髓鞘形成不良或脱失。 关键词 遗传性运动感觉神经病 神经传导速度 腓骨肌萎缩症
遗传性运动感觉神经病(Hereditary Motor and Sensory Neuropathy,HMSN)是一组具有下列特征的神经病：(1)缓慢进展的肢体远端肌无力，萎缩和感觉减退；(2)电生理检查为神经传导速度减慢；(3)病理表现为周围神经的慢性节段性脱髓鞘。本病可以是常染色体显性遗传、隐性遗传或伴性遗传［1，2］。下面我们报道的3例均自儿童早期隐匿起病、有肌无力及轻微感觉异常、肌电图显示肌肉失神经改变、运动及感觉神经传导速度极度减慢、电镜检查发现受累神经髓鞘形成不良或脱失。
病例材料
例1，7岁女孩，第一胎足月产，分娩时有脐带绕颈史。生后6个月会坐，1岁才能爬，一岁半会翻身，至今不能独自站立，扶持下行走困难。神经系统检查：四肢肌力Ⅳ度，双下肢肌肉萎缩，四肢腱反射普遍消失，双下肢远端深浅感觉均减退，弓形足。肌电图显示肌肉失神经改变，听觉及视觉诱发电位均延迟。腓肠神经电镜检查显示：(1)神经纤维数目明显减少，有大量胶元纤维存在；(2)少数神经纤维轴索周围有数层同心圆板层髓鞘形成；(3)多数轴索因许旺细胞系膜的卷绕和延伸障碍而形成许多典型的葱皮球，提示髓鞘形成不良(图1～3)。
图1 神经纤维数量明显减少，轴索周围仅有少量同心圆板层髓鞘形成(白色箭头)，伴有大量胶元纤维(黑色箭头)。许旺细胞系膜卷绕轴索形成的典型葱皮球提示卷绕过程的障碍标尺=5μm×100
图2 轴索周围没有髓鞘。提示髓鞘形成不良标尺=2μm×4 000
图3 轴索周围仅有极薄层的髓鞘标尺=2μm×4 000
例2，10岁男孩，足月胎头吸引产。生后7个月会坐，1岁多会站，1岁半会走，但步态不稳，日常生活的动作笨拙。神经系统检查：四肢肌力Ⅳ度，双侧三头肌腱反射迟钝，其余腱反射均消失。足趾被动运动觉差。呈弓形足。肌电图显示失神经改变。正中及尺神经的运动神经传导速度分别减慢至4和3.7 m/s。H反射和感觉电位都消失。感觉神经传导速度测不出。腓肠神经电镜检查显示神经束膜的结缔组织轻度增生，有髓神经纤维的数目明显减少，以及粗轴索厚髓鞘的神经纤维完全缺失。 例3，男性，21岁。自幼跑不快，体育成绩差，初中起感到右腿无力和双足背屈无力，行走慢，易跌倒。神经系统检查：双前臂1/2以下及大腿远端1/3以下肌肉萎缩，呈倒香槟酒瓶状分布；双足背屈不能，足趾背屈Ⅰ度，跖屈Ⅲ度，屈膝及屈髋Ⅳ度；上肢肌力Ⅳ～Ⅴ度；四肢腱反射消失；深感觉减退；弓形足，锤状趾。肌电图显示失神经改变。正中及尺神经的运动神经传导速度分别减慢至6.9和8.4 m/s。H反射和感觉电位均消失。感觉神经传导速度测不出。腓肠神经电镜检查：未见神经纤维及许旺细胞；仅见脂肪细胞、少量胶元纤维和一些可能源自坏死许旺细胞的细胞碎片。右侧比目鱼肌电镜检查：肌膜、肌丝和肌细胞核均正常；间质中脂肪细胞较多。光镜检查右侧腓肠肌发现“肌型群”分布的萎缩肌纤维。
讨论
遗传性运动感觉神经病是一组病因不明的遗传性神经病。通常分为三型：Ⅰ型(肥大性Charcot-Marie-Tooth病)，Ⅱ型(神经元性Charcot-Marie-Tooth病)及Ⅲ型(Dejerine-Sottas病)［1，2］。各型又可分出几个亚型，如Ⅰa型、Ⅰb型等［1～7］。此外还有复合型，如合并视神经萎缩、色素性视网膜炎或者失聪等［2，7～10］。对于那些没有家族史的“散发性”病例的确诊至今还是个难题。本文3例的诊断主要根据病人的临床表现、电生理检查以及神经和肌肉的病理变化。 Ⅰ型的特点是早年发病(10岁或20岁前)、缓慢进展；足和腓骨肌萎缩无力，并伴有畸形，常呈弓形足，行走困难；反射减退或消失、伴有肢体远端轻度感觉障碍。运动神经传导速度慢于25～38 m/s。腓肠神经活检显示节段性脱髓鞘，髓鞘再生和典型的葱皮球结构。 Ⅱ型的表现和Ⅰ型相似，两者的区别如下：(1)中年发病；(2)周围神经不增粗；(3)运动神经传导速度快于38～45 m/s；(4)腓肠神经活检显示以粗髓鞘纤维的缺失为主。 Ⅲ型最严重，常在婴儿期发病。运动功能发育迟缓，步态不稳，共济失调，并伴有明显的感觉障碍。脑脊液的蛋白含量常可增高。运动神经传导速度明显迟缓，低于25 m/s。腓肠神经活检显示严重的节段性脱髓鞘，葱皮球结构和(或)髓鞘变细。 Gabreels-Festen及Gabreels提出了一种非常罕见的HMSNⅢ型的亚型——伴有典型葱皮球结构的Ⅲ型［1］。该亚型文献上仅报道了8～9个病例，均无家族史，故其遗传类型不清。他们除了腓肠神经活检均显示典型的大葱皮球结构(由同心圆排列的许旺细胞薄板所形成)外，绝大多数病例的运动神经传导速度延缓，甚至测不出。运动发育延迟，行走困难，甚至不能行走。腱反射消失，感觉障碍。多数病人呈现弓形足，脊柱弯曲和感觉性共济失调。脑脊液的蛋白含量显著增高。有1例5岁时死亡。本文例1考虑属于此亚型。 Hahn介绍了一种HMSNⅡ型的亚型——常染色体隐性遗传的童年型［2］。此亚型的大多数病例无家族史。患者于幼儿期发病。其临床表现较一般的Ⅱ型患者重。走路晚，不稳，易跌倒。下肢远端肌肉萎缩明显。肢体远端震动觉和位置觉缺失。约1/3病例的腱反射完全消失。病程进展缓慢。成年病人多半有严重残废。运动神经传导速度轻度到中度减慢。感觉诱发电位常测不出。神经病理的主要表现是有髓神经纤维的丧失，特别是直径＞8 μm的粗髓鞘纤维全部消失。本文例2的表现符合此亚型。 尽管例3的腓肠神经活检没有看到神经纤维，但根据其典型的临床表现，肌电图及肌肉活检所见以及周围神经传导速度的测定，可以归纳到HMSN Ⅰ型中去。该型可见异常基因。目前至少发现3个不同的基因位点，即在第17对染色体上(HMSN Ⅰa)，第1对染色体上(HMSN Ⅰb)和其他染色体上(HMSN非Ⅰa-非Ⅰb)［1，3，7］。
作者单位：张玉林 秦震（上海医科大学华山医院神经病学研究所(200040)） 俞彰（上海医科大学生物物理教研室(200032)）
