缺血性脑血管病双侧颈动脉重度狭窄36例临床分析
发表时间：2009-08-07 浏览次数：749次
作者：刘桂芳 刘卫刚 李 娜 郭振华 王建华 赵大卫 作者单位：河北省人民医院神经内科，河北 石家庄 050051 【关键词】 缺血性脑血管病；颈动脉超声；颈动脉狭窄；动脉粥样硬化
颈动脉狭窄(CS)及颈动脉斑块形成，造成血流动力学改变，可导致颈动脉系统的短暂性脑缺血发作(TIA)及脑梗死，狭窄程度越重脑血管病的发生率越高。一侧CS临床研究较多，但双侧严重的CS临床特征国内尚未报告，本文从2001年1月至2007年5月收集出现双侧严重的CS住院病人36例，分析其临床特征。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们共收集脑梗死及TIA患者1 540例，诊断均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准〔1〕。其中重度CS183例，单侧重度CS 147例，双侧重度CS 36例；男116例，女67例，年龄68～80(平均74±5.2)岁。既往有脑血管病18例、高血压20例、高血脂12例，冠心病心肌梗死10例、房颤8例、血压低4例、吸烟24例、肥胖12例、糖尿病史3例、家族史13例。危险因素在2种以上为16例。
1.2 方法 183例重度CS患者均行颈动脉超声，其中10例行脑血管造影。测量指标包括颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)的内径(D)、阻力指数(RI)、内中膜厚度(IMT)。CS程度的判断:狭窄率=(血管管径-最狭窄处管径)/血管管径×100%，若同一血管内存在多处斑块或狭窄,计算时仅考虑狭窄最严重的部位。狭窄程度分级:Ⅰ级为无狭窄或狭窄程度＜49%;Ⅱ级为狭窄程度50%～69%；Ⅲ级为＞70%。双侧颈动脉严重狭窄，狭窄率均在70%以上，一侧颈总动脉狭窄或闭塞及一侧颈内动脉狭窄或闭塞的称为一侧颈动脉病变。对比单侧与双侧重度CS的临床表现。根据英国牛津郡社区脑卒中项目(OCSP)的Bamford分型：完全前循环梗死(TACI)、部分循环梗死(DACI)、后循环梗死(POCI)和腔隙性梗死(LACI)将单侧与双侧重度CS进行对比。
1.3 统计学方法 数据资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 临床表现 两组患者在慢性头晕、眩晕、认知障碍、分水岭梗死、偏瘫及无症状方面有显著差异(P＜0.05)。见表1。
2.2 Bamford分型 单侧重度CS组，TACI 77例，PACI 32例，POCI 21例，LACI 17例；双侧重度CS组，TACI 5例，PACI 7例，POCI 8例，LACI 16例。表1 单侧与双侧重度CS临床表现比较
3 讨 论
CS被认为是缺血性脑血管病的独立危险因素〔2〕。动脉粥样硬化是多数CS的主要病因。CS可以通过栓塞机制及血流动力学机制导致脑梗死，双侧CS导致严重的血液动力学改变，一旦诱因出现就不可避免的发生缺血性脑血管病。当CS≥70%或闭塞时，侧支循环开放的前提是颅底动脉环(Willis环) 解剖结构的完整性，前交通动脉和后交通动脉无生理性发育异常。一侧颈内动脉重度狭窄或闭塞,侧支循环方式可表现为对侧颈内动脉、后交通动脉、眼动脉等建立，其临床表现依侧支循环建立方式而定，50%以上为前交通动脉开放，故表现为前循环受损的症状。双侧ICA严重狭窄，多导致后循环(后交通动脉)代偿，表现为后循环缺血症状〔3〕。本研究双侧严重CS所出现的临床特征，主要表现：①慢性头晕:双侧颈内重度CS，预示脑动脉硬化严重，使双侧大脑半球供血不足，常有头晕头痛，但较轻微，无神经系统受损的定位体征；②认知功能减退：部分患者表现为认知功能减退或痴呆，头CT或MRI脑萎缩或双侧基底节多发腔隙梗死，部分患者为脑叶梗死(额叶及颞叶)引起智能减退，同时长期慢性缺血可导致大脑皮质萎缩，脑血管病反复发作，甚至痴呆表现。曾有报道颈内CS的轻度认知功能损害患者进展为痴呆的比例，显著高于无CS的患者〔4〕,还有报告CS在血管性痴呆的发生过程中有重要作用〔5〕。总之CS，尤其是双侧严重CS造成认知功能减退的发生机会较大，应该引起重视。③多发腔隙脑梗死：可无临床症状，这表明脑循环代偿较好〔6〕，双侧CS是由于长期慢性缺血所致，严重动脉硬化导致大脑中小血管玻璃样变，易形成多发腔隙脑梗死。④后循环缺血症状：双侧颈内严重CS，可出现后循环失代偿症状，可产生椎基底动脉系统TIA，这与单侧CS表现有所不同〔7〕；单侧狭窄多表现为颈内动脉系统的梗死，其侧支循环代偿可由于对侧大脑前动脉代偿，多数可产生颈内动脉的脑梗死或者脑栓塞，也可产生对侧颈内动脉系统的TIA；双侧严重CS易产生后循环缺血症状，如发作性的头晕、视物不清、言语不利等〔7〕。⑤分水岭梗死：双侧颈内CS引起长期脑供血不足，且动脉硬化严重，降压治疗要缓慢，曾报道降压治疗引起脑梗死，表现为分水岭梗死较多，当血压下降不适当降压时易引发脑梗死，分水岭梗死较多见〔8〕，本研究有6例为血压降低引起脑梗死。
颈动脉超声显示双侧CS，说明动脉硬化的严重性，预示着脑血管病发生的机会明显增多，血管代偿功能更差，预后更差，故早期诊断早期干预，预防其有可能出现的致命脑血栓形成。
颈动脉超声简单无创，超声可以提供颈动脉血流动力学情况，及时发现内膜变化，判断是否有斑块、并可测量斑块大小、显示斑块性质等，是CS诊断的首选方法。
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