测定BIS比较经硬膜外腔与静脉途径使用芬太尼的镇静水平
发表时间：2010-03-29 浏览次数：574次
作者：李军科 作者单位： 318000 浙江台州，台州市立医院麻醉科 【摘要】 目的 通过测定脑电双频指数（BIS）比较经硬膜外腔与静脉途径使用芬太尼的镇静水平。方法 42例妇女随机分为两组，EP组采用经硬膜外腔注射芬太尼20μg，IV组采用经静脉注射芬太尼20μg，记录两组的BIS值和血流动力学变化。结果 经硬膜外腔注射芬太尼产生比经静脉注射芬太尼更低的BIS值，两者的血流动力学无明显差异。结论 芬太尼经硬膜外腔注射比经静脉注射可起到更好的镇静水平，而且血流动力学无明显改变。
【关键词】 芬太尼；脑电双频指数；硬膜外腔；静脉
在椎管内麻醉手术过程中，为消除患者的紧张心理和缓解内脏牵拉反应，常需要辅助应用一些镇静镇痛类药物。脑电双频指数(bispectral index scale,BIS)自从1996年10月通过美国FDA（Food and Drug Administration）认证以来，已经广泛应用于麻醉科和ICU，对镇静程度、意识改变和术中知晓有较好的判断能力［1］。本研究通过测定BIS比较经硬膜外腔与经静脉途径使用芬太尼的镇静水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 健康状况属ASAⅠ～Ⅱ级行子宫全切术患者42例，年龄40～53岁，体重50～65kg，使用随机数字表法分成两组。排除神经和精神病患者及在服用影响麻醉或镇静镇痛效果药物的患者。
1.2 麻醉方法 两组患者均无术前用药。入手术室平卧休息15min后行硬膜外(T12～L1)穿刺，穿刺成功后，2%利多卡因3ml为试验剂量，5min确认无腰麻后首剂每组均给予1%利多卡因+0.25%地卡因15ml，依术中情况再追加药物。注射试验剂量20min后第一组经硬膜外腔注射芬太尼20μg(简称EP组)，第二组经静脉注入芬太尼20μg(简称IV组)。
1.3 监测指标 两组均放置脑电双频指数监测(Aspcet XP)及脉搏血氧饱和度和心电监测、无创血压。记录注射芬太尼时的BIS值、平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度，以后每5min记录BIS值、平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度，记录时间持续到BIS升到注射芬太尼时的BIS值为止。如有特别情况如恶心、鼓肠、牵拉痛，注明并追加药物。
1.4 统计学方法 所有数据用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，由SPSS 11.5软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组的一般情况 两组患者硬膜外阻滞平面位于T6～L5，术中安静平稳，无恶心、鼓肠、牵拉痛。年龄、体重、手术时间无明显差异，见表1。表1 两组的一般情况
2.2 两组BIS值的情况 注射芬太尼时的BIS值记为T0，BIS值回升到T0时的BIS平均值记为T1，结果见表2。组内配对t检验两组的T0与T1差异均有显著性(P＜0.05)，单因素方差分析IV组T1与EP组T1差异有显著性(P＜0.05)，而IV组T0与EP组T0差异无显著性(P＞0.05)。表2 两组BIS值的情况
2.3 两组的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度值的情况 注射芬太尼时的平均动脉压记为MAP0、心率记为HR0、脉搏血氧饱和度值记为SpO20；BIS值回升到T0时的平均动脉压记为MAP1、心率记为HR1、脉搏血氧饱和度值记为SpO21，结果见表3。组内配对t检验两组的平均动脉压MAP0与MAP1、心率HR0与HR1、脉搏血氧饱和度SpO20与SpO21差异均无显著性(P＞0.05)；单因素方差分析IV组SpO20与EP组SpO21差异有显著性(P＜0.05)，而两组的MAP0、MAP1、HR0、HR1差异均无显著性(P＞0.05)。表3 两组的平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度值的情况
3 讨论
在椎管内麻醉手术过程中辅助使用镇静镇痛药物，几乎已经列为常规的麻醉处理法则，其目的是使患者处于适当的镇静状态，用以克服迷走亢进性内脏牵拉反应，抑制患者应激状态。芬太尼是一种强效镇痛药，临床镇痛强度约为吗啡的75～125倍，为哌替啶的550倍［2］，能有效减轻牵拉不适，但对呼吸有抑制作用。Varrassi G等［3］的研究表明椎管内注入芬太尼25μg不会导致呼吸抑制,除非50μg以上。Angelo D［4］对于分娩妇女采用经硬膜外腔注射芬太尼20μg同样达到消除疼痛的目的。本文使用芬太尼的剂量为20μg，无一例发生呼吸抑制(所有SpO2＞95%)，而且从表3可以看出两组的平均动脉压、心率均无明显差异。但从表3可以看出，无论是IV组还是EP组脉搏血氧饱和度的值均有轻微下降，说明芬太尼对呼吸存在一定抑制作用，但剂量为20μg是安全的。
以往论文采用的判断镇静深度的指标多是临床表现及对声音、疼痛及手术刺激的反应，而这些都是定性指标，同时对声音、疼痛及手术刺激反应的评价需要人为给予刺激，而这些刺激本身是可能改变镇静深度的。所以本研究以测定患者的BIS值为定量指标。BIS不依赖和跟踪处理脑电图单一的参数，它计算三个子参数即爆发抑制、β比率、Synch Fast Slow，最后上述三个子参数由一个复杂的非线性算法(Aspect Medical Systems)综合成一个单变量即是BIS［5］。BIS数据范围为0～100，数值越小反映麻醉越深。Lubke GH［6］等研究得出BIS值<90，外显记忆消失。IselinChaves IA等［7］研究得出人体无记忆时的BIS50为89(95% CI,85～93)，BIS95为79(95% CI,70～88)，意识消失的BIS50为64(95% CI,61～66)，BIS95为49(95% CI,45～54)。从表2可以看出组内配对t检验两组的T0与T1差异均有显著性(P＜0.05)，单因素方差分析IV组T1与EP组T1差异有显著性(P＜0.05)，而IV组T0与EP组T0差异无显著性(P＞0.05)，说明无论是经硬膜外途径还是经静脉途径，芬太尼均抑制大脑皮层的活动，使BIS值降低，而且经硬膜外途径产生比经静脉途径更低的BIS值。但IV组虽在统计学上有意义(P＜0.05)，然而所有的T1值均>93，平均95.81±0.75，不能消除外显记忆，在临床上无意义。而EP组所有的T1值均<93，平均87.19±3.19，能够消除患者记忆，达到镇静效果，同时EP组所有的T1值均>66，平均87.19±3.19，没有达到使意识消失的地步，有很好的安全性。
依Guinard JP［8］观点：硬膜外注射芬太尼后不仅可通过硬膜外的椎旁静脉等及附近静脉吸引入血起到经静脉途径一样的作用，还可通过渗透进人脑脊液，作用于脊髓的阿片受体，并通过脑脊液作用于中枢，从而起到镇静及镇痛作用,产生比经静脉途径更好的镇静效果。在椎管内麻醉手术过程中辅助使用芬太尼20μg，采用经硬膜外腔途径给药比静脉途径能达到更好的镇静效果，同时经硬膜外腔途径用药与经静脉一样安全，不引起血流动力学的改变。
【参考文献】
1 Johansen JW，Sebel PS. Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology，2000，93：1336-1344.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，2003,522.
3 Varrassi G，Celleno D，Capogna G，et al. Ventilatory effects of Subarachnoid fentanyl in the elderly. Anaesthesia,1992,47：558-562.
4 Angelo D, Robert MD, Gerancher JC, et al. Epidural Fentanyl Produces Labor Analgesia by a Spinal Mechanism. Anesthesiology，2000，88：1519-1523.
5 Deepak K, L Satyanarayana. Is there any alternative to the Bispectral Index Monitor? British Journal of Anaesthesia,2004,92：11-13.
6 Lubke GH, Kerssens C, Phaf RH, et al. Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patients.Anesthesiology,1999,90：670-680.
7 IselinChaves IA, Flaishon R, Sebel PS, et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of consciousness and the bispectral index. Anesth Analg，1998，87：949-955.
8 Guinard JP, Carpenter RL, Chassot PG. Epidural and intravenous fentanyl produce equivalent effects during major surgery. Anesthesiology,1995,82：377.
