全麻复合硬膜外阻滞及术后镇痛对开胸围术期血糖的影响
发表时间：2009-07-02 浏览次数：706次
作者：杨淑芬 邵雪泉 殷萍 郑丽花 徐铁峥作者单位：324000 浙江省衢州市人民医院麻醉科【关键词】 镇痛 手术应激反应引起的高血糖、高代谢状态已引起麻醉工作者的关注。有作者报道，围术期采用多途径给镇痛术对糖代谢具有较好调控作用［１］。本研究旨在观察全麻复合硬膜外阻滞及术后镇痛对开胸患者围手术期血糖的影响，并与单纯全麻进行对比；现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2005年6月至2006年5月在本院住院胸科手术患者80例，ASA Ⅰ～Ⅱ级。男56例，女24例；年龄38～78岁，平均59岁；体重 38～80kg，平均63kg。其中食管癌23例，贲门癌15例，肺癌42例；全部患者无内分泌和代谢疾病，无长期服用激素史，随机分为全麻复合硬膜外阻滞（复合组）和单纯全麻（对照组）各40例。 1.2 麻醉方法 术前30min肌注咪达唑仑3～5mg、阿托品0.5mg或东莨碱0.3mg。患者入手术室后，完成右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，测量中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）。复合组硬膜外穿刺间隙选T5～T6或T6～T7，向头端置管3cm，全麻诱导前硬膜外注射1%利多卡因与0.2%地卡因混合液4ml。诱导采用咪达唑仑3～5mg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg行气管插管，继接Drager～2B麻醉机行机械通气。术中以吸入0.5%～1%异氟醚，同时用微泵恒速输注异丙酚1.5～2mg/(kg·h)，并间断追加维库溴铵及硬膜外注入利多卡因与地卡因混合液4～5ml/h维持麻醉。术毕保留硬膜外导管预注吗啡1mg，继之接YX-2C型一次性镇痛泵（上海怡新），镇痛药液内含吗啡6mg、0.75%罗哌卡因20ml、氟哌利多5mg，用生理盐水稀释至100ml，以2ml/h恒速输注术后镇痛48h。对照组麻醉诱导同复合组，麻醉维持以吸入1%～1.5%异氟醚、持续输注异丙酚3～4mg/(kg·h)，并间断追加维库溴铵和芬太尼。术毕患者清醒后拔管，护送至病房后视患者疼痛程度必要时肌注哌替啶镇痛。 1.3 标本采集与检测 患者入手术室后于麻醉前（T0）、诱导插管后（T1）、切皮后（T2）、手术探查时（T3）、肿瘤切除后（T4）、术毕即刻（T5）、术后24h（T6）、术后48h（T7）各时段抽取静脉血测定血糖浓度。术中同时监测麻醉前至手术结束各不同时间MAP、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpＯ2)、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)的变化情况。 1.4 统计学处理 所得数据以均数±标准差（x±s）表示，组内、组间比较采用t、χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。 2 结果 两组患者的年龄、性别、体重、手术种类与手术时间等差异无显著性（P＞0.05）。两组患者麻醉前（T0）血糖浓度接近。复合组仅在T2、T5、T7时段血糖浓度较T0明显升高（P＜0.05或P＜0.01），对照组血糖在T2、T3、T4、T5、T6、T7各时段较T0或复合组同一时段显著升高（P＜0.01或P＜0.05）。见表1。 表1 两组血糖浓度比较（略） 与入手术室麻醉前比较*P＜0.05，**P＜0.01；组间比较△P＜0.05，△△P＜0.01 3 讨论 麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，糖异生作用增强，糖酵解通路酶活性受抑制，内生性胰岛素敏感性下降等因素导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高。这种应激性糖代谢障碍持续至术后24h，导致外周组织细胞对葡萄糖利用下降，影响创伤修复［２］。因而，在围术期应设法减轻这种应激反应，一般认为适宜的麻醉可减轻各种有害刺激的应激反应。章明勇等［３］研究表明，全麻复合硬膜外阻滞技术阻断了肾上腺髓质的传出冲动，同时抑制了伤害性刺激所致的下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋，有利于抑制术中应激反应和改善糖代谢。本研究结果显示，复合组术中血糖应激主要表现在T2、T5两个时段，而对照组术中各时段血糖浓度较T0或复合组同一时段显著升高。这一结果进一步表明全麻复合硬膜外阻滞组术中的伤害性刺激被硬膜外阻断，而经其他途径传入的有害刺激在中枢受到全麻药物的一定抑制［３］，因而有助于改善糖代谢。 术后疼痛可造成机体一系列病理生理改变和心理行为的变化，从而影响患者的术后恢复［４］。疼痛作为应激源可使儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，葡萄糖的利用率下降致使血糖升高。本研究术毕保留硬膜外导管行术后持续镇痛48h，复合组患者硬膜外镇痛，在T6、T7两个时段的血糖浓度变化虽稍有升高，但升高的幅度显著低于对照组，且术后血流动力学较对照组稳定，说明硬膜外术后持续镇痛在一定程度上阻断了交感传导通路，阻滞了感觉神经的传入途径，使疼痛刺激不能传入中枢，抑制了应激时激素的分泌，使血流动力学和血糖较为平稳。这一结果提示了术后有效镇痛对减轻术后应激反应程度的重要意义［１］。 由于手术麻醉状态下，术中、术毕血糖升高，所以围手术期不输含糖液，术中补液以乳酸林格液为主，以防血糖过高影响重要器官的功能。 综上所述，全麻复合硬膜外阻滞可有效缓解开胸手术应激反应，同时术后硬膜外给药持续镇痛可减轻手术后创伤疼痛所致的应激和糖代谢紊乱。【参考文献】 1 常荣华，钱燕宁，刘存明，等. 围术期多途径给药镇痛术对上腹部手术糖代谢的影响. 中华麻醉学杂志，2000，20(12)：752. 2 陈美娟，张靖，宋杰，等. 全麻联合硬膜外阻滞及术后镇痛对上腹部手术围术期生长激素、胰岛素和血糖的影响. 临床麻醉学杂志，2000，16(7)：340. 3 章明勇，詹石斐. 老年人上腹部手术麻醉方法探讨. 浙江临床医学，2005，7(5)：542. 4 李仲廉，邓乃封，主编. 妇产科麻醉学. 天津：天津科学技术出版社，2000. 154.
