麻醉深度监测小剂量肌松诱导喉罩通气在乳腺手术中的应用
发表时间：2009-07-02 浏览次数：726次
作者：肖萍 张蔚青作者单位：310007 杭州市中医院麻醉科【关键词】 麻醉
作者介绍一种基于脑电的镇静深度即-脑电熵指数(Entropy)监测方法,探讨不同剂量肌松剂阿曲库胺诱导，全凭靶控TCL输注丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉用于乳腺手术患者的镇静深度的可行性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年10月至2007年7月择期乳腺手术60例,ASAⅠ～Ⅱ级；男2例，女58例;年龄16～64岁；体重43～76kg。随机分为三组，每组20例。病种：乳腺病、多发乳腺纤维瘤、乳腺脓肿、单或双侧副乳等,排除心、肺、肝、肾、中枢神经功能异常，长期服用镇静催眠或抗精神病药物史。手术历时(31.8±19.5)min。 1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉通路，连接S/5TM监测仪监测RE、SE,同时监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧下,Ⅰ组静注生理盐水4ml，Ⅱ、Ⅲ组分别静注阿曲库胺0.2、0.6mg/kg后静脉依次注入异丙酚1.5～2mg/kg,瑞芬太尼0.5～1μg/kg，待患者意识消失插入喉罩(LMA)，双侧呼吸音清晰,PetCO2、SpO2波型正常,无严重漏气感,无气道梗阻,接麻醉机行机械通气,潮气量8ml/kg,频率12次/min。以TCI-Ⅰ型注射泵，靶控输注瑞芬太尼，内设Minto药代动力学参数，血浆靶浓度为4ng/ml (配制成20μg/ ml)靶控输注异丙酚(200mg/20ml),内设Marsh药代动力里学参数，初始血浆靶浓度为4μg/ml ，当效应室浓度(CE)达到3.5μg/ml 时，将血浆靶浓度降到3.5μg/ml，并维持至切皮，必要时1～3min后增加靶浓度。麻醉诱导过程中以15～20ml/kg的速率持续静脉输注乳酸钠林格氏液，调节药物的用量使麻醉维持目标脑电熵指数为40～60［１］，心率、血压在基础值上下30%范围，必要时静注麻黄碱5～10mg或阿托品0.25～0.5mg。缝皮时停止输注异丙酚, 缝皮结束时停止输注瑞芬太尼。待患者意识、咳嗽、吞咽反射、自主呼吸恢复且呼吸频率≥10次／min,拔除LMA。 1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件，以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。 2 结果 患者的年龄、身高、体重、ASA分级比较及手术时间比较差异无统计学意义，Ⅰ组共6例患者在置入和套囊充气时出现保护性反射 ,需加深麻醉。三组不同时点MAP、HR、RE、SE比较见表1。Ⅲ组患者麻醉诱导过程中给予麻黄碱处理，用量5～15mg，用药后HR、MAP升高，RE、SE无明显变化。三组苏醒指标比较见表2。术中无体动，PetCO2在30～40mmHg之间, 术后随访无术中知晓,无梦幻、呕吐、缺氧及低血压等并发症。
表1 三组不同时点MAP、HR、RE、SE的比较（略）
与插管前即刻比较Ｐ<0.05，＃Ｐ<0.01与Ⅰ组比较△Ｐ<0.05☆Ｐ<0.01
表2 三组苏醒指标的比较（略）
与Ⅲ组比较Ｐ<0.01
3 讨论 乳腺手术系胸壁手术, 不刺激内脏，无需肌松,只要有充分镇静和镇痛；研究已经证实一定剂量的瑞芬太尼复合异丙酚麻醉诱导都能预防全身麻醉操作对咽喉刺激的强烈反应，对咽喉反射和心血管反应有一定的抑制作用［１］。本观察中Ⅰ组在LMA置入时6例患者出现呛咳，Ⅱ、Ⅲ组置入顺利，对血流动力学影响轻微。异丙酚因其苏醒迅速无困倦感,定向力不受影响而广泛应用于全麻诱导、麻醉维持，与手控输注相比,异丙酚TCI技术使麻醉深度控制更稳定,且可预测苏醒时间。瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药,与其他阿片类镇痛药相比, 半衰期短,停止输注后一般在3～5min内恢复意识,且代谢不受肝、肾功能影响且超强的镇痛作用使得复合应用时减少了其他麻醉药的用量，适合TCI给药,并具有心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点［２］, 二者配合使用诱导平稳,苏醒迅速完全,可控性强。
脑电熵指数作为微调异丙酚靶浓度的指标，可提高镇静及麻醉程度的稳定性［３］，但其可能受到肌电活动的干扰，影响监测结果的准确性。 脑电熵指数的SE主要反映脑电信号，而RE同时 反映脑电信号和肌电信号［４］。Ⅰ、Ⅱ组患者均能在停药后即可唤醒,手术结束5min内拔除喉罩，且苏醒完全,整个麻醉手术过程中血流动力学稳定,术后随访无术中知晓,无梦幻、呕吐、反流误吸、缺氧及低血压等并发症。拔喉罩时,患者反应轻微,无屏气咳嗽,除3例患者术后诉轻微咽喉不适外，未见明显咽喉疼痛。脑电熵指数监测能指导麻醉管理，可减少镇静催眠药物用量，又可在一定程度上使患者在恢复期的睁眼时间、对言语指令反应恢复时间、定向力恢复时间、拔管时间缩短,并提高术后苏醒质量，拔管时血流动力学无明显改变。瑞芬太尼停药前后根据不同镇痛药适时做好衔接。 本资料结果表明Ⅱ组小剂量0.2mg/kg的阿曲库胺诱导使患者更好地耐受喉罩置入又可避免术后肌松药的残余作用加快苏醒时间，尤其是年龄大的患者。瑞芬太尼复合异丙酚TCI技术能有效抑制喉罩和外科手术等刺激导致的应激反应,能更好地维持麻醉手术期间的血流动力学稳定，因此作者认为使用喉罩通气-脑电熵指数监测-异丙酚复合瑞芬太尼靶控输注麻醉应用于乳腺等体表短小手术,具有平稳、安全快捷、镇痛完全、苏醒迅速完全等优点,是临床上值得推广的一种较为理想的麻醉方法。
【参考文献】 1 邵兵，刘琴湘.不同剂量瑞芬太尼复合异丙酚的气管插管条件及血流动力学的变化.国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(5):261～263.
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3 Struys M,Versichelen L,Byttebier G,et al.Clinical usefulness of the bispectral index for titrating propofol target effectsite concentration.Anesthesia,1998,53:4～12.
4 Vi etio-Oja H,Markela M. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:154～161.
