踝关节处神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于足部手术比较
发表时间：2009-07-02 浏览次数：743次
作者：杭建飞 胡燕作者单位：311100 杭州师范学院医学院附属余杭医院麻醉科【关键词】 神经阻滞 老年人循环功能储备不足，如麻醉选择不当，术中可能发生血压急速下降。作者前瞻性比较踝关节处神经阻滞与低平面患侧蛛网膜下腔阻滞用于老年单纯足部手术时阻滞效果、并发症，为老年单纯足麻醉方式提供依据；报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年6月至2007年7月，本院收治老年单纯足部手术患者60例，男41例，女19例；年龄61～79岁；ASA Ⅰ～Ⅱ级。其中足底肿块25例、足背皮肤挫裂伤16例、足趾开放性骨折12例、跟骨骨折7例。随机用抽签法分为两组，每组30例， A组采用解剖定位下踝关节处神经阻滞；B组行低平面患侧蛛网膜下腔阻滞。 1.2 方法 (1)术前处理：全部患者手术前30min均肌注苯巴比妥钠100mg。进入手术室后常规吸氧并监测血压、心率、脉搏及血氧饱和度。开放上肢静脉并输注乳酸钠林格液8ml/（kg·h）。(2)麻醉方法：A组患者在踝关节处行神经阻滞，操作方法［１］：①洗净踝关节附近皮肤，常规消毒；②取23G长3～4cm穿刺针，先在内踝后一横指处进针，作扇形封闭，以阻滞胫后神经；③在胫距关节平面附近的伸拇肌内侧缘进针以阻滞胫前神经；④在腓骨末端进针，阻滞腓肠神经；⑤用不含肾上腺素的局麻药行内、外踝之间皮下、并扇形浸润至骨膜，以阻滞细小的感觉神经分支。每一部位注入0.5%利多卡因4～6ml，总量不＞25ml。B组患者取侧卧位（患侧在下），于L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺，穿刺针斜面朝向患侧。见脑脊液流出后推注0.5%布比卡因7mg (用葡萄糖调节为含7.5%葡萄糖的重比重液,容量2.3ml)，保持5min后改为仰卧位，调节阻滞平面于T12以下。 1.3 观察指标 (1）观察并记录麻醉前及麻醉后5、10、20、30min的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉博血氧饱和度（SpO2）。(2)A、B两组给局麻药后15min分别观察：①针刺法测定下肢或踝关节平面以下感觉阻滞平面；②神经阻滞效果评价，分为3级：完全阻滞为不需辅助任何镇静或镇痛药；部分阻滞为辅助小量镇静药；阻滞失败指阻滞范围未达到手术要求，改为其它麻醉。 1.4 统计学处理 计量资料用(x±s)表示，使用SPSS 11.5软件，行配对t检验，计数资料采用（校正）χ2检验。 2 结果 2.1 手术时间比较 A、B组60例患者均成功实施了踝关节平面的神经阻滞或低平面蛛网膜下腔阻滞。两组年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间组间，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 表1 两组患者一般情况及手术时间比较(略) 两组比较P＞0.05 2.2 血流动力学变化 麻醉前及手术开始时两组患者的血压差异无显著性（P＞0.05）。A组阻滞后30min内SBP、DBP与阻滞前相比无明显变化（P＞0.05）。B组麻醉后10、20、30min时的收缩压低于麻醉前基础值(P＜0.05）；B组麻醉后10、20、30min时的收缩压和10、20min时的舒张压均低于A组(P＜0.05）。观察期间两组患者的心率、血氧饱和度差异无显著性（P＞0.05）。见表2。 2.3 感觉阻滞平面及麻醉效果 两组麻醉后15min，A组感觉阻滞范围为踝关节平面以下区域；B组患侧平均阻滞平面T12以下（L1～L4）。除A组1例部分阻滞辅助2mg咪唑安定完成手术外，其余59例手术区域神经阻滞效果均满意。 表2 两组患者血流动力学变化比较（略）
注：A组与B组比较P<0.05，与麻醉前基础值相比△P<0.05
3 讨论 老年人下肢手术麻醉方式的选择原则是为手术创造良好条件的同时对患者的生理干扰最小。近年来，由于麻醉管理技术的提高，监护完善，蛛网膜下腔阻滞广泛用于老年患者（特别是有呼吸系统等合并症）下肢手术麻醉［２］，尽管如此，蛛网膜下腔阻滞对老年患者血流动力学仍有一定的干扰。本结果显示，采用单侧蛛网膜下腔阻滞技术、且阻滞平面仅T12，但与基础值（麻醉前）相比，B组患者麻醉后5min收缩压明显降低，随后舒张压也明显下降，其原因是蛛网膜下腔阻滞阻断了交感神经的传出纤维，引起阻力血管和容量血管的扩张，使回心血量减少。A组于踝关节平面处胫前、胫后和腓肠神经阻滞，由于仅阻滞单侧支配足部的外周神经，不影响内脏血管，对循环血容量和回心血量无影响，因而麻醉期间血压、心率稳定，这与有关报道［３］结果一致。 踝关节平面由于骨性标志明确，且该部位神经表浅、走向相对固定、较少变异，因而为解剖定位行该部位的神经阻滞提供了保证，本资料A组30例阻滞优良率达96.7%，其阻滞成功率接近传统的蛛网膜下腔阻滞。对血流动力学无明显影响，保证了手术的安全。对患者生理干扰小、操作简便、效果确切的优点，不失为老年患者足部手术可供选择的一种麻醉方法。
【参考文献】 1 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社，2003. 1069.
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3 Peter Marhofer,Christiane Oismuller,Barbara Faryniak,et al.Three-in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block.Anesth Analg,2000，90:125～128.
