全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛缩短潜伏期产程的临床观察

全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛缩短潜伏期产程的临床观察作者：周朝明，全伟斌，彭丽，于克华，农木本，甘柏柳，劳诚毅，杨木兰，邱雪娟，刘珍，劳慧娟，韦洁    作者单位：广西南宁市妇幼保健院，广西南宁530011    【摘要】  目的 探讨全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛的可行性和对潜伏期的影响。方法 选择初产妇60例分为：A组（全产程组，宫口开张1cm左右），B组（活跃期组，宫口开张2～3cm），C组（对照组，未采用分娩镇痛），每组20例。A组、B组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛（CSE+PCA），两组的蛛网膜下腔给药和硬膜外腔维持用药相同。观察A组、B组的镇痛时间、镇痛起效时间、运动阻滞、镇痛满意度等；观察三组的各时间点视觉模拟评分(VAS评分)、产程时间、出血量、新生儿Apgar评分、分娩方式、不良反应等。结果 A组潜伏期时间0.05），C组各时间点VAS评分均比A、B组高(P<0.05)。A、B组副作用为瘙痒。结论 全产程腰硬联合阻滞分娩镇痛效果确切，副作用少，可缩短潜伏期，对产妇和新生儿无不良影响。     【关键词】  分娩 麻醉 脊尾 全产程 潜伏期 麻醉 硬膜外 舒芬太尼　　分娩导致许多妇女剧烈的痛苦。多数学者的研究报道通常是在产妇进入产程的活跃期实施镇痛［1,2］。本研究探讨在潜伏期开始采用腰硬联合阻滞分娩镇痛的临床效果。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料 　　从2008年10月～2009年2月于我院住院待产的初产妇中，选择22～30岁、身高155～175cm、体重55～80kg、ASAⅠ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，无明显产科病理因素，足月头位单胎拟行阴道分娩的产妇60例。将产妇分3组，每组20例。采用分娩镇痛的产妇在分娩镇痛开始前签分娩镇痛知情同意书。A组（全产程组，宫口开张1cm左右）；B组（活跃期组，宫口开张2～3cm）；C组（对照组，未采用分娩镇痛）。　　1.2 镇痛方法 　　A组和B组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛（CSE+PCA），A组在宫口开张1cm左右开始镇痛，B组在宫口开张2～3cm开始镇痛，两组的产妇均选择L2～3或L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，于硬膜外穿刺针内置入25G腰麻穿刺针，见脑脊液流出后，缓慢注入舒芬太尼6μg（用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml）于蛛网膜下腔，退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管3.5cm，用胶布固定硬膜外导管，取平卧位，硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇视觉模拟评分(VAS)≥3分时开始硬膜外腔给药，A组和B组的硬膜外腔用药均为0.143%甲磺酸罗哌卡因加0.3μg/ml的舒芬太尼，负荷量5ml，维持量5～8ml/h，PCA 3～4ml，锁定时间30min。A组维持镇痛至第四产程（产后2h）停镇痛药，B组维持镇痛至宫口开张9cm停镇痛药。蛛网膜下腔镇痛药物为枸橼酸舒芬太尼、甲磺酸罗哌卡因。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500ml/h，并鼻导管给氧2L/min。C组按产科常规处理，不给任何镇痛药物。　　1.3 观察记录指标及标准 　　①连续监测产妇血压、心率、呼吸、血氧饱和度及宫腔压力、胎儿心率；②疼痛评分采用VAS评分，0分为无痛，10分为剧痛；③观察镇痛起效时间；④观察蛛网膜下腔给药后10、15、30、60、90、120、180min时的VAS评分，镇痛满意度（VAS评分：0～3分为满意；4～5分为基本满意；6～10分为不满意），蛛网膜下腔给药的镇痛作用持续时间（蛛网膜下腔给药后至产妇VAS≥3分需追加硬膜外给药的镇痛作用持续时间），改良Bromage评分（0分=双下肢活动自如；1分=双下肢活动自如，但有麻木感；2分=只能屈膝和双脚；3分=只能活动双脚；4分=双下肢不能活动）；⑤观察硬膜外给药后10、15、30、60、90、120、180、240min时的VAS评分，硬膜外镇痛药的总用量（总ml数）、镇痛满意度、改良Bromage评分；⑥观察各组产程时间（潜伏期、活跃期、第二产程、第三产程）、出血量、新生儿评分、缩宫素使用情况、分娩方式（经阴道分娩、器械助产、剖宫产）；⑦观察副作用（瘙痒、胎心异常改变、尿潴留、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等）。瘙痒评分标准：1分：无瘙痒；2分：轻度瘙痒，无搔扒动作；3分：中度瘙痒，有搔扒动作；4分：严重瘙痒，持续搔扒；5 分：极为严重瘙痒，搔扒也难以忍受；尿潴留：产妇分娩后属非产科原因出现排尿困难，需采用措施（如插尿管等）帮助排尿或恢复正常排尿功能。　　1.4 统计学处理 　　运用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，计量资料用(±s)表示，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。2 结果　　2.1 产妇一般资料对比 　　三组产妇年龄、身高、体重、妊娠周数及ASA分级等差异无显著性(P均>0.05)，见表1。表1  三组年龄、身高、体重及孕周情况(略)注：P均>0.05　　2.2 三组母婴血压、心率等指标比较 　　C组产妇的无创血压、心率比A组、B组的高(P＜0.05)。三组产妇的呼吸、血氧饱和度、胎儿心率及新生儿Apgar评分比较差异无显著性(P＞0.05)，见表2。　　2.3 三组产程、出血量等分娩情况比较 　　A组的潜伏期时间比B组、C组的潜伏期时间短（P＜0.05）。三组的活跃期时间、第二产程时间、第三产程时间、缩宫素使用率、出血量、剖宫产率和器械助产率等比较差异无显著性(P＞0.05)，见表3。表2  三组无创血压、心率、呼吸、血氧饱和度、胎儿心率及新生儿Apgar评分情况 (略)注，a：与A组、B组比较，P<0.05；b：与A组、B组比较，P<0.05　表3  三组产程、缩宫素使用、出血量及分娩方式情况(略)注，a：与B组、C组比较，P＜0.05；b：与A组、B组比较，P<0.05　　2.4 镇痛效果 　　A组的镇痛时间比B组长（P＜0.05)；镇痛起效时间B组比A组快（P＜0.05）；硬膜外腔镇痛药总用量、鞘内给药后和硬膜外腔给药后的各时间点VAS评分A组与B组比较差异无显著性（P＞0.05)；C组的各时间点VAS评分均比A组、B组的高（P＜0.05)，详见表4。A组与B组的镇痛满意度相似，均无镇痛不满意的产妇（P＞0.05)，见表5。表4  三组镇痛效果及不良反应情况(略)注，a：与B组比较，P<0.05；b：与A组比较，P<0.05；c：与A组、B组比较，P<0.05　表5  A组与B组镇痛满意度情况 (略)注：P>0.05　　2.5 不良反应发生率 　　A组与B组的改良Bromage评分均为0～1分（P＞0.05）。A组与B组的皮肤瘙痒发生率(20%和15%)较高。三组的恶心、呕吐发生率在5%～10%。低血压、呼吸抑制、产后尿潴留等三组均未观察到，见表4。3 讨论　　3.1 疼痛对分娩的不利影响 　　分娩疼痛对于绝大多数妇女来说无疑是一种痛苦的经历。本研究观察到，C组产妇的无创血压、心率比A组、B组的高（P＜0.05），C组的产妇在整个产程各时间点VAS评分也比A组、B组的明显增高（P＜0.05），说明分娩疼痛可以导致产妇精神紧张、焦虑，应激反应增高，对机体不利。　　3.2 全产程腰-硬联合阻滞镇痛有助于分娩 　　腰-硬联合阻滞综合了腰麻起效快、神经阻滞效果完善以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点［3,4］。在分娩镇痛中的应用越来越多。目前潜伏期的镇痛方法多为精神安慰和哌替啶、安定肌肉注射，这些方法往往难以奏效，产妇仍要承受较长时间的宫缩阵痛［5］。本研究中的A组在宫口开张1～1.5cm的潜伏期便开始镇痛，其潜伏期的时间比在宫口开张2～3cm的活跃期开始镇痛的B组及无施行镇痛的C组的潜伏期时间短，分析是因为A组的产妇在疼痛的早期得到了满意的镇痛，减少了因为疼痛而引起的情绪紧张、焦虑烦躁，以及一系列神经内分泌失调。消除或减轻焦虑、疼痛引起的心理应激，对产妇及胎儿有利。本研究发现，虽然A组的镇痛时间比B组的镇痛时间长（P＜0.05），但A组的硬膜外镇痛药总用量并不比B组的用量多，可能是A组的产妇在潜伏期宫缩的疼痛剧烈程度比B组的产妇在活跃期宫缩的疼痛剧烈程度相对较轻时便得到满意的镇痛，A组的产妇情绪及早得到稳定，不紧张，从而在镇痛维持时间PCA用量、PCA按压次数比B组的产妇少。本研究还发现，B组的镇痛起效时间比A组的镇痛起效时间快（P＜0.05），其原因有待进一步观察研究。　　3.3 不良反应发生率低  　　　　胎心异常、低血压、呼吸抑制等三组均未发生。施行分娩镇痛最大的不良反应是皮肤瘙痒，A组与B组均有15%～20%的发生率，皮肤瘙痒出现的时间多见于鞘内给药后，提示皮肤瘙痒的发生多与舒芬太尼有关。另外，A组和B组缩宫素的使用率较高，提示腰硬联合阻滞分娩镇痛有抑制子宫收缩的可能。当宫缩减弱时及时使用缩宫素，加强宫缩强度，使产程缩短，减少难产率。    本研究中，施行镇痛的A组和B组对出血量、新生儿Apgar评分、器械助产率、剖宫产率、改良Bromage评分等方面的影响与未施行镇痛的C组差异无显著性(P均>0.05)，说明低浓度的罗哌卡因具有运动与感觉神经阻滞分离的特点［2］，小剂量舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因用于腰硬联合阻滞分娩镇痛能提供良好的镇痛效果，而且对运动神经阻滞无影响或影响轻［6］。4 结语　　本研究结果认为，在潜伏期接受分娩镇痛的产妇能尽早获得满意的镇痛效果并能缩短潜伏期。为实现全产程无痛苦，分娩镇痛可以在潜伏期开始应用。6μg舒芬太尼蛛网膜下腔给药后小剂量舒芬太尼混合低浓度罗哌卡因硬膜外给药的腰硬联合阻滞全产程分娩镇痛效果确切，副作用少，对产妇和新生儿无不良影响。【参考文献】　　［1］于无超,林万春,赵鸿雁,等.舒芬太尼用于分娩镇痛的临床观察［J］.黑龙江医学，2007，31（9）：680.　　［2］柳培雨，杨凤江，田毅.罗哌卡因腰一硬联合分娩镇痛40例［J］.武警医学，2007，18（1）：39.　　［3］王会军，卢兰琴，周春莲，等.舒芬太尼与罗哌卡因用于分娩镇痛效果观察［J］.浙江医学，2006，28（1）：68.　　［4］赵普文，施永平，余大松.1500例镇痛分娩的临床分析［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（1）：38-40.　　［5］徐世琴，沈晓凤，赵青松，等.腰麻-硬膜外联合麻醉用于分娩潜伏期镇痛的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2007，7（23）：2918-2920.　　［6］周朝明，于克华，农木本，等.鞘内不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛中的应用研究［J］.中国妇幼保健，2008，24（23）：3477.