儿童原发性肾病综合征激素治疗前后免疫学指标的变化及意义

　　作者：梁丽俊.,周娅,陆彪　　作者单位：1宁夏医科大学附属医院儿科，银川 750004; 2.宁夏医科大学基础医学院病原生物学与免疫学教研室，银川

　　【摘要】 目的 探讨原发性肾病综合征(PNS)患儿激素治疗前后外周血淋巴细胞亚群、细胞因子IL-2、IL-4及免疫球蛋白的变化。方法 选择初发PNS的患儿46例，采用流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群[CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+、CD19+、CD(16+56)+];放射免疫法检测血清白细胞介素-2(IL-2)、IL-4的水平及散射比浊法检测血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)含量，其中36例激素敏感者于缓解期复查以上指标。选择20例健康儿童为对照组。结果 ①PNS活动期患儿CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+、CD(16+56)+细胞均低于缓解期和对照组(P<0.01)，CD19+细胞高于缓解期和对照组(P<0.01);CD8+细胞与缓解期和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);缓解期患儿仅CD4+细胞较正常对照组显著降低(P<0.01)，其余淋巴细胞亚群数与正常对照组比较均无统计学意义;②活动期IL-2水平均较缓解期组和对照组显著降低(P<0.01)，IL-4水平则均显著升高(P<0.01);缓解期IL-4水平虽显著低于活动期，但仍高于正常对照组;③活动期IgG与缓解期和对照组比较均有降低(P<0.01)，IgM、IgA无变化。结论 PNS患儿存在细胞免疫功能低下，且淋巴细胞亚群间比例失调，细胞亚群的检测可作为肾病活动指标之一;PNS患儿活动期IL-2表达降低，IL-4升高，存在Th1/Th2平衡失调;PNS患儿活动期血清IgG明显降低

　　【关键词】 原发性肾病综合征;淋巴细胞亚群;细胞因子;免疫球蛋白

　　原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)为儿童常见病，其发病机制尚未完全明确。本文拟通过对我院近3年收住的PNS患儿在肾上腺皮质激素治疗前后外周血淋巴细胞亚群，包括T淋巴细胞(CD3+、CD4+、CD8+)、B淋巴细胞(CD19+)、自然杀伤细胞(NK)[CD(16+56)+];血清细胞因子IL-2、IL-4及免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)进行检测，分析PNS患儿的细胞免疫及体液免疫改变，以进一步探讨PNS的免疫发病机制。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 选择2005年1月—2008年1月期间收住我院儿科的初发PNS患儿46例为研究对象，均符合中华医学会儿科分会肾脏病学组2001年修订的PNS诊断标准[1]，其中男26例、女20例;男∶女=1.3∶1，年龄2.5～12.0岁，平均(6.2 ±3.1)岁。按儿科分会肾脏病学组修订的PNS诊疗指南，给予足量泼尼松正规治疗，8周内尿蛋白转阴者36例即为激素敏感组，其余10例为激素耐药组。另选20例儿童保健门诊的健康体检儿童为正常对照组，PNS组与对照组间的年龄、性别分布差异无统计学意义。

　　1.2 仪器与试剂 FACSCalubur流式细胞仪(FCM)及配套试剂盒(美国B-D公司生产)，GC1200 γ放射免疫计数仪(科大创新股份有限公司中佳分公司生产)，IL-2、IL-4放射免疫分析药盒(北京普尔伟业生物科技有限公司生产)，DADE BEHRINBNⅡ全自动特种蛋白分析仪(德国德灵公司)及配套试剂。

　　1.3 方法 46例患儿入院后常规检测血清白蛋白(AlB)、总胆固醇(CHO)及24h尿蛋白定量等。明确诊断后即给予醋酸泼尼松2mg/(kg•d)，≤60mg/d，同时给予抗凝、利尿、降血脂等治疗。活动期指未使用激素治疗，临床具有浮肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症;缓解期指经口服泼尼松治疗后8周内尿蛋白转阴并持续2周，临床症状消失，各项实验指标正常。活动期(46例)与其中经正规激素治疗进入缓解期(36例)患儿及对照组儿童均分别采静脉血检测外周血淋巴细胞亚群，血清IL-2、IL-4及IgG、IgM、IgA。

　　1.4 统计学方法 采用统计软件SPSS　11.5，三组间检测值的比较采用方差分析，进一步组间的两两比较采用LSD-t检验，两种指标的变化趋势进行直线相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 儿童PNS激素治疗前后淋巴细胞亚群的变化 见表1。

　　2.2 PNS患儿激素治疗前后IL-2、IL-4的变化 见表2。

　　2.3 PNS患儿激素治疗前后Ig的变化 见表3。表1 PNS患儿激素治疗前后淋巴细胞亚群的变化表2 PNS患儿激素治疗前后IL-2、IL-4的变化表3 PNS患儿治疗激素前后Ig的变化

　　2.4 24h尿蛋白定量与IgG的关系 采用直线相关分析法，以活动期肾病患儿24h尿蛋白定量为应变量，IgG为自变量进行相关性分析，r=0.37，P=0.102，表明二者无明显相关性，结果见图1。

　　3 讨论

　　PNS是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高、大量血浆蛋白自尿中丢失、导致一系列病理生理改变的一种临床综合征，其病因与发病机制尚未明了。多项研究已表明小儿PNS的发病及病情的进展与细胞及体液免疫功能紊乱和细胞因子的异常密切相关。人的细胞免疫功能主要由T细胞介导，T细胞根据表面CD分子不同可将其分为CD4+T 和CD8+T细胞两大亚群，各个T细胞亚群在功能上相互作用，相互制约，保持免疫功能协调平衡。Fiser[2]等对32例PNS外周血T细胞数量及其亚群百分率进行系统分析发现，患者在急性期总T细胞数量较正常对照明显减少，恢复期总T细胞数量无明显改变;CD4+细胞亚群百分率或绝对值较正常对照组和恢复期患者明显减低。于力等[3]研究证实，儿童PNS患者活动期CD3+、CD4+T下降，CD8+T升高，导致CD4+/CD8+T比值下降;缓解期CD3+、CD4+T细胞升高，CD8+T下降，CD4+/CD8+T比值有所回升，提示肾病患者活动期存在以T细胞亚群分布异常为主的细胞功能紊乱。本研究结果显示PNS活动期患儿CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+比值、NK[CD(16+56)+]等淋巴细胞亚群数均较缓解期和正常对照组明显降低，而CD19+细胞明显升高，仅CD8+细胞差异无统计学意义。缓解期患儿与正常对照组比较，仅CD4+细胞仍降低(P<0.01)，其余淋巴细胞亚群数均与正常对照组差异无统计学意义，提示PNS活动期外周血各淋巴细胞数量异常，尤其T淋巴细胞亚群间比例失调，B 淋巴细胞数量增多，与文献报道相似。

　　近年来认为对CD4+Th亚群进行检测可以更准确地反映T淋巴细胞的功能。CD4+Th细胞按其分泌的细胞因子谱的不同，可分为Th1和Th2两个亚群。Thl细胞主要分泌IL- 2、γ-干扰素等细胞因子，参与细胞介导的免疫应答;Th2细胞主要分泌IL-4、IL-6等细胞因子，主要增强B细胞介导的体液免疫应答。生理情况下，Th1/ Th2细胞相互制约，相对平衡，以维持正常的免疫状态，如果某些因素发生改变，即可引起Th1/ Th2失衡，参与疾病的发生和发展。临床上通过检测相应细胞因子的变化可以间接反映Th细胞亚群的变化[4]。Stachowski等[5]研究报道PNS患儿CD4+T细胞分泌的Th1类细胞因子IL-2、IFN-γ和Th2类细胞因子IL-4、IL-13等均存在紊乱，而且Th细胞亚群紊乱可能参与了儿童PNS的发病过程。张秋业等[6]发现初发PNS患儿激素治疗前外周血Th1细胞降低，Th2细胞增高，导致Th1/ Th2细胞比值下降;而处于缓解期的PNS患儿其Th1 /Th2细胞亚群均恢复正常。本结果发现PNS患儿活动期IL-2水平低于正常组，而IL-4则高于正常组;缓解期IL-2与正常对照组差异无统计学意义，IL-4较治疗前活动期组降低但高于正常对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。说明PNS患儿发病过程中存在Th1/Th2细胞及细胞因子的失衡。

　　本研究结果还表明急性期PNS患儿IgG水平明显降低，随病情好转呈上升趋势，IgA、IgM则与正常对照组比较无明显变化。目前IgG水平低下的发病机理尚有争论。有研究指出，尿蛋白含量越高，IgG降低越明显，提示免疫球蛋白的降低与尿中丢失有关[7];还有研究认为IgG降低是原发性的，是由于IgG合成率低下、分解代谢率亢进和半衰期缩短，而与尿蛋白排出水平无相关性[8];也有学者认为IgG须经Ig的类别转换才能产生，如IL-4增加和IFN-γ减少均可抑制IgG生成[9]。但本研究结果中IgG水平与24h尿蛋白定量无明显相关性，同时发现PNS患儿活动期CD19+细胞明显高于对照组，并随着病情缓解逐步降低。CD19+是成熟B淋巴细胞的特异性标志，是检测 B淋巴细胞最好的标志，CD19+显著升高，说明 B淋巴细胞数目增高，表明B淋巴细胞在PNS活动期活化增殖分化明显。但是为何本研究中CD19+细胞明显增高，而免疫球蛋白检测中IgA、IgM无变化，IgG却不升反降呢?看来 IgG降低的机制尚需进一步深入探讨。

　　总之，PNS存在细胞免疫、体液免疫功能异常及细胞因子网络失调，发病机制十分复杂。糖皮质激素能通过调节Th1/Th2细胞平衡，使肾病患儿缓解，但对糖皮质激素不敏感的患儿是否可加用免疫调节剂作为激素的辅助治疗，尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 杨霁云，陈建设，姚苏.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12)：746.

　　[2] Fiser RT，Arnold WC，Charlton RK，et al. T-lymphocyte subsets in nephrotic syndrome[J]. Kidney Int，1991，40(5)：913-916.

　　[3] 于力，卓美瑛，扬小苏，等.肾病综合征患儿细胞免疫和细胞因子的变化及意义[J]. 中国实用儿科杂志，2001，16(8)：483.

　　[4] Mosmann TR，Sad S.The expending universe of T cell subsets：Th1，Th2 and more[J].Immunol Today，1996，17(3)：138-146.

　　[5] Stachowski J，Barth C，Michalkiewicz J，et al.Th1/Th2 balance and D45-positive Tcell subsets in primary nephritic syndrome[J].Pediatr Nephrol，2000，14：779-785.

　　[6] 张秋业，董增义，刁锡东，等.儿童原发性肾病综合征外周血辅助性T淋巴细胞亚群的变化[J]. 中国实用儿科杂志，2008，2(23)：130-131.

　　[7] 林善锬.当代肾脏病学[M].上海：上海科技教育出版社，2001：452.

　　[8] 罗晓菊，李秋.肾病综合症患儿免疫球蛋白检测及应用激素的探讨[J].儿科临床杂志，2005，20(5)：417-418.

　　[9] 杨锡强.儿童免疫学[M]. 北京：人民卫生出版社，2001：63-68.